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Aos que não são especialistas na matéria recomendo vivamente a consulta de uma brochura publicada pela ex-Direcção Geral dos Cuidados de Saúde Primários, em Junho de 1991, intitulada "Diagnóstico, tratamento e profilaxia da tuberculose". Trata-se de uma brochura de inestimável valor, não só pela sua simplicidade como pela quantidade de informação útil que dá sobre os procedimentos técnicos relativos à tuberculose.

Começamos pelo fim - a terapêutica - porque pressupôe-se que o diagnóstico é da responsabilidade do especialista hospitalar ou do CDP, podendo caber ao médico de Saúde Pública apenas algumas responsabilidades no controlo desta terapêutica.

O esquema terapêutico mais utilizado é uma fase de indução de 2 meses de Isoniazida (300mg ou 5mg/Kg) + Rifampicina (600mg ou 10mg/Kg) + Pirazinamida (1,5 a 2gr ou 25mg/Kg) + Estreptomicina (1gr ou 15mg/Kg) diariamente, seguidos de uma fase de manutenção de 4 meses de Isoniazida (300mg) + Rifampicina (600mg) diariamente. Para evitar a neuropatia periférica causada pela Isoniazida é conveniente fazer toma diária de 10mg de Piridoxina.

Este esquema ou outros que se baseiam na toma de medicação diária têm a desvantagem de consumir muitos recursos (especialmente tempo) quando aplicados à toma domiciliária controlada ou DOTS.

Assim, aparecem esquemas terapêuticos em que a toma diária é feita apenas nos primeiros dois meses - Isoniazida (300mg) + Rifampicina (600mg) + Pirazinamida (1,5 a 2gr) + Estreptomicina (1gr) - sendo as tomas bissemanais nos quatro meses seguintes - Isoniazida (900mg ou 15mg/Kg) + Rifampicina (600mg ou 10mg/Kg) - com as doses devidamente ajustadas.

Quando o doente é uma recidiva ou um caso de abandono de terapêutica antiga, com baciloscopias positivas é recomendável alargar a fase de indução para 3 meses e a fase de manutenção para 5 meses.

Antibacilares	Posologia recomendada (mg/Kg)
	Diária	Intermitente
	Diária	3x/semana	2x/semana
Isoniazida	5	10	15
Rifampicina	10	10	10
Pirazinamida	25	35	50
Estreptomicina	15	15	15
Etambutol	15	*	*

Fonte: OMS-TB/VIH manual clínico, 1996:92 * A eficácia em terapêutica intermitente não está determinada

Um protocolo possível muito interessante, quando o tempo é um recurso muito escasso, foi proposto nos Estados Unidos por Cohn et al. (Mandell, Gerald L.; Bennett, John E.; Dolin, Raphael, eds. Principles and practice of infeccious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995.Vol.2: 2227), da seguinte forma:

Um dos graves problemas que a nível local nos actuais Centros de Saúde é difícil de solucionar quando se administra diariamente terapêutica é a incompatibilidade com os dias de descanso (fins-de-semana e feriados) dos funcionários. A solução que encontrámos foi dar à sexta-feira uma dose dupla de Isoniazida (10mg/Kg, i.e., 600mg) e Pirazinamida (35 mg/Kg, i.e., 3gr); e a mesma dose de Rifampicina (não ultrapassar 10mg/Kg - cerca de 600mg), Estreptomicina (não ultrapassar os 15mg/Kg - cerca de 1gr) e Etambutol (15mg/Kg - cerca de 1,2gr).

Em primeiro lugar é importante ter consciência dos possíveis efeitos adversos dos antibacilares utilizados:

Antibacilares	Efeitos secundários	Sintomatologia	Medidas de controlo
Isoniazida	Euforia e insónia	-	Toma matutina < 5 mg/Kg
	Neuropatia periférica	Sensação de queimadura nos pés	Piridoxina 10mg/dia
	Hepatite	Icterícia, vómito e confusão, hepatalgia, transaminases >150	Parar medicação
Rifampicina	Gastralgias e náuseas	-	Tratamento sintomático ou efectuar a toma durante as refeições
	Síndrome gripal	-	Como estes sintomas aparecerem na medicação intermitente, basta passar à toma diária
	Dispneia asmatiforme	-	Como estes sintomas aparecerem na medicação intermitente, basta passar à toma diária
	Urina vermelha	-	Continuar medicação
	Insuficiência renal aguda	-	Parar medicação
	Choque, púrpura	-	Parar medicação
	Hepatite	Icterícia, vómitos e confusão, hepatalgia, transaminases >150	Parar medicação
Pirazinamida	Fotosensibilidade	Eritema, pequenas máculas e pápulas nas regiões expostas ao sol	Roupa ou protector solar
	Náuseas e anorexia	-	Tratamento sintomático
	Gota com uricemia >9	Dor articular	Alopurinol 300mg/dia
	Hepatite	Icterícia, vómitos e confusão, hepatalgia, transaminases >150	Parar medicação
Estreptomicina	Parestesias e prurido (geralmente na face)	-	Diminuição da dose (de 0,75 para 0,5gr)
	Insuficiência renal aguda	-	Substituição pelo etambutol
	Anemia hemolítica	-	Substituição pelo etambutol
	Ototoxidade	Surdez e tonturas	Substituição pelo etambutol
Etambutol	Náuseas	-	Tratamento sintomático
Etambutol	Nevrite óptica	Perturbações visuais, nomeadamente no reconhecimento das cores	Parar medicação

Em segundo lugar é necessário ter ideia das possíveis interferências com outros medicamentos:

Antibacilares	Interferência medicamentosa	Medidas a tomar
Rifampicina	Diminuição da eficácia dos anticonceptivos orais, anticoagulantes orais, digitálicos, corticóides, hipoglicemiantes orais, metadona.	Substituição do medicamento ou ajustamento da dose
Isoniazida	Os antiácidos clássicos diminuiem a concentração sérica de isoniazida. Aumento do efeito da difenilhidantoina.	Substituição do medicamento ou ajustamento da dose
Pirazinamida	Alterações da glicemia	Não utilizar a pirazinamida em diabéticos insulino-dependentes

Finalmente, é necessário ter ideia da importância real do controlo laboratorial:

1º- Baciloscopias e culturas da expectoração - fundamentais no início e na monitorização do tratamento (eventualmente mensais e, quando o doente é um ex-abandono deverá incluir antibiograma inicial). No sistema DOTS é fácil obter as expectorações do doente que, geralmente, negativam nos primeiros 2 meses de terapêutica. O índice que reflecte melhor a resposta ao tratamento é a cultura ao 4º mês. Nos regimes de seis meses a negativação ao 5ºe 6º mês significa cura bacteriológica. Nos regimes de oito meses é evidentemente também necessário confirmar a negativação ao 7º e 8º mês. Em qualquer regime, a não negativação ao 5º mês significa falência terapêutica.

2º- Radiografias - menos importantes mas, sempre que possível deverão ser requisitadas no início, e no 2º, 4º e 6º mês. Os infiltrados geralmente limpam entre o 2º e o 4 mês de terapêutica.

3º- Transaminases - idealmente de dois em dois meses mas, segundo reputados especialistas (Isselbacher, Kurt J.; Braunwald, Eugene; Wilson, Jean D. eds Harrison`s principles of internal medicine. 13th ed. CD-Rom: McGraw-Hill Inc., 1995), não são fundamentais: é mais importante controlar clinicamente a possibilidade de hepatite (icterícia, hepatalgia, náuseas, confusão), atendendo não serem preditivas dos problemas hepáticas, servindo antes para confirmar a hepatite já desencadeada.

4º- Uricemia - é útil para prevenir a gota como consequência da Pirazinamida, mas caso não seja possível, não será muito preocupante iniciar o tratamento de uma gota só quando o doente se queixar de dores articulares . . .

5º- Velocidade de sedimentação - obviamente elevada mas inespecifica, pelo que é pouco importante.

6º- Creatinina plasmática e urina II - pouco importantes, embora possam servir para monitorização dos raros casos que evoluem para insuficiência renal devido à Estreptomicina ou à Rifampicina.

Direcção Geral dos Cuidados de Saúde Primários. Diagnóstico, tratamento e profilaxia da tuberculose. Lisboa: 1991

Mandell, Gerald L.; Bennett, John E.; Dolin, Raphael, eds. Principles and practice of infeccious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995.

Isselbacher, Kurt J.; Braunwald, Eugene; Wilson, Jean D. eds Harrison`s principles of internal medicine. 13th ed. CD-Rom: McGraw-Hill Inc., 1995.

García, Luis L.; Diaz, Angel L. Programa de tuberculosis. Junta de Andalucia. 1989