Mandado de Condução à Urgência Psiquiátrica

_ _ _(nome do médico)_ _ _, Autoridade de Saúde do Concelho de _ _ _ _ _, determino que _ _ _(nome do indivíduo a conduzir à urgência)_ _ _, nascido em __/__/____, natural de _ _ _(nome da localidade, freguesia e concelho de nascimento)_ _ _, filho de _ _ _(nome do pai)_ _ _ e de _ _ _(nome da mãe)_ _ _, residente em _ _ _(nome da rua/lugar, número de polícia, etc.)_ _ _, Freguesia de _ _ _ _ _, Concelho de _ _ _ _ _, seja conduzido à urgência psiquiátrica de _ _ _(nome do estabelecimento de saúde)_ _ _.

Esta condução é determinada nos termos das disposições conjugadas dos Artigos 12º e 22º, e do nº 1 do Artigo 23º, da Lei nº 36/98, de 24 de Julho (Lei de Saúde Mental), por apresentar o internando atrás identificado perturbações psiquiátricas graves, com _ _ _(agressividade, ideação suicida, etc.)_ _ _, e recusar submeter-se voluntariamente a observação psiquiátrica nem consentir qualquer tipo de tratamento, estando em perigo, por tais razões, _ _ _(especificar os bens jurídicos em perigo: deterioração aguda do estado de saúde do internando, integridade física dos conviventes, património próprio ou alheio, etc.)_ _ _.

Cumpra-se.

_ _ _ _ _ _ _ _, aos _ _, de _ _ _ _ _ _ _ _ de 20 _ _.

A Autoridade de Saúde

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(assinatura e selo branco)

Anexa-se cópia dos seguintes documentos: (quando existirem e se forem relevantes, nomeadamente cópias de requerimento dirigido à autoridade de saúde, relatórios cllínico-psiquiátricos e psicossociais, etc.)

A. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ;

B. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ;

C. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ... ....