Declaração

_ _ _(nome do médico)_ _ _, Autoridade de Saúde do Concelho de _ _ _ _ _ _, declaro, para efeitos de aplicação do disposto no Artigo 55º do Decreto-Lei nº 100/99, de 31 de Março, que _ _ _(nome do familiar do doente)_ _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _ _, emitido em ___/___/_____, pelo Serviço de Identificação de _ _ _ _ _ _, está impedido de comparecer ao serviço em cumprimento da determinação da Autoridade de Saúde, relativamente à evicção escolar por doença transmissível de _ _ _(nome do doente)_ _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _ _, emitido em ___/___/_____, pelo Serviço de Identificação de _ _ _ _ _ _, sendo de ___(por extenso) dias a duração previsível do afastamento por isolamento profilático (Artigo 3º do Decreto Regulamentar nº 3/95, de 27 de Janeiro).

_ _ _ _ _ _ _ _, aos _ _, de _ _ _ _ _ _ _ _ de 200_.

A Autoridade de Saúde

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(assinatura e selo branco)