_ _ _(nome do médico)_ _ _, licenciado pela Faculdade de Medicina da Universidade de _ _ _ _ _, portador da cédula profissional nº _ _ _ _, da Ordem dos Médicos, atesto que _ _ _(nome do deficiente)_ _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _, emitido em ___/___/_______, pelo Serviço de Identificação de _ _ _ _ _, apresenta deficiência orgânica que requer cuidados específicos de natureza pedagógica ou terapêutica.

Nos termos do disposto no Artigo 5º do Decreto-Lei nº 170/80, de 29 de Maio, passo o presente atestado para efeitos de abono complementar a menor deficiente, que vai por mim datado e assinado.

_ _ _ _ _ _ _, ___, de _ _ _ _ _ _ _ de 200__.

O Médico

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(assinatura e vinheta)