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Portal de Saúde Pública |
Influenza A(h__n__), Influenza B
= Inquérito Epidemiológico =
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Espaço reservado à UTVE: |
1. Identificação do Caso:
[ M: masculino - F: feminino ]|
Nome (completo):_________________________________ Data de nascimento (dd/mm/aaaa):_______________ Sexo (M/F):_____ Morada (completa):_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Freguesia:_________________________ Concelho:______________________ Telefone:____________________ Profissão/ocupação:_________________ Local de trabalho:____________________________________________ Freguesia:_________________________ Concelho:______________________ Telefone:____________________ |
2. Origem da Notificação/Comunicação:
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Nome do local:____________________________________ Data da notificação (dd/mm/aaaa):_______________ Nome do notificador:_______________________________________________ Telefone:____________________ |
3. Hospitalização:
[ S: sim - N: não ]|
Hospitalização (S/N):____ Data (dd/mm/aaaa):___________________ Registo/utente nº:___________________ Nome do hospital:__________________________________ Enfermaria:__________________________________ Cama nº:_____ Médico responsável:____________________________ Telefone/Bip:_______________________ Obs:__________________________________________________________________________________________ |
4. Quadro Clínico:
[ SDR: Síndrome de Depressão Respiratória ]|
Especificar sempre a data de início. Para os sinais/sintomas que não ocorrerem, deixar o espaço em branco Cefaleias:___________ Febre:___________ Dores musculares:___________ Faringite/catarro:____________ Mal estar geral:_______________ Náuseas/vómitos:__________________ Diarreia: _____________________ SDR:____________ Pneumonia:____________ Caracterização da febre (valor e persistência):_______________ ______________________________________________________________________________________________ Outros sinais e sintomas relevantes (e respectivas datas de início):_______________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ |
5. História — Viagens e Contactos:
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Há conhecimento de pessoas com sinais e/ou sintomas idênticos na escola, no local de trabalho ou na vizinhança? Se sim, especificar quem e onde (nome e endereço completo): ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Existem ou existiram outros membros da família, coabitantes e/ou amigos com sinais e/ou sintomas idênticos? Se sim, especificar quem e onde (nome e endereço completo): ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Contactou com algum caso suspeito ou confirmado de gripe/influenza no período de 0-10 dias antes do início da febre ou de outros sintomas? Se sim, especificar quem, onde e quando (nome, endereço completo e data): ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Contactou com algum tipo de animais (pássaros, galinhas, patos, gansos, porcos, etc.) no período de 0-30 dias antes do início da febre ou de outros sinais/sintomas? Se sim, especificar quais, onde e quando (tipo de animais, endereço completo dos locais e data dos contactos): ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Viajou para fora do país/território no período de 0-10 dias antes do início dos sinais/sintomas? Se sim, especificar onde e quando (nome dos países/cidades/vilas/locais e respectivas datas): ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ |
6. Classificação Clinico-Laboratorial e Terapêutica:
[ S: sim - N: não - A: aguarda]|
Diagnóstico preliminar/definitivo:__________________________________________________ CID-10:__________ Confirmação laboratorial (S/N/A):______ se sim, caracterização do vírus:__________________________________ Terapêutica instituída:___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Comentários:___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ |
7. Orientações e Medidas de Controlo Preconizadas e/ou Instituídas:
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especificar: medidas, locais, data de início, data de conclusão, etc. ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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8. Confirmação e validação
(1ª):|
Nome do inquiridor:____________________________________________ Data (dd/mm/aaaa):_______________ Local de trabalho:______________________________________________ Assinatura:______________________ |
9. Seguimento do Caso
("follow-up"): [ S: sim - N: não ]|
O caso foi re-observado 0-15 dias após a realização do inquérito ou após a alta hospitalar (S/N):_______________ se sim, qual é a situação clínica do doente:___________________________________________________________
se
não,
porquê:_________________________________________________________________________________
Comentários:___________________________________________________________________________________ |
10. Confirmação e Validação (2ª):
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Nome do inquiridor:____________________________________________ Assinatura:________________________ Local de trabalho:__________________________________ Data de conclusão do inquérito:___________________ |
11. Anotações/Observações:
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Fernando Costa Silva © Portal de Saúde Pública, 1999
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