Requerimento

Excelentíssimo

Juiz de Direito do Tribunal da Comarca de _ _ _ _ _

_ _ _(nome do médico)_ _ _, Autoridade de Saúde do Concelho de _ _ _ _ _, requer a V. Ex.ª, nos termos do Artigo 12º, e do nº 1 do Artigo 13º, do Decreto-Lei nº 36/96, de 24 de Julho, (Lei de Saúde Mental), o internamento compulsivo de _ _ _(nome do doente)_ _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _, emitido em __/__/____, pelo Serviço de Identificação de _ _ _ _ _, filho de _ _ _(nome do pai)_ _ _ e de _ _ _(nome da mãe)_ _ _, residente em _ _ _(nome do local, rua, número de polícia, etc.)_ _ _, Freguesia de _ _ _ _ _, Concelho de _ _ _ _ _, fundamentado nos factos a seguir enunciados.

1. Considerando a informação de _ _ (nome do familiar ou do responsável pelo doente a internar) _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _, emitido em __/__/____, pelo Serviço de Identificação de _ _ _ _ _, na qualidade de representante legal do indivíduo acima identificado, confirmando que o mesmo é portador de anomalia psíquica grave e recusa submeter-se voluntariamente ao tratamento médico necessário, estando em perigo, por tais razões, _ _ (especificar os bens jurídicos de valor relevante, próprios ou alheios, de natureza pessoal ou patrimonial, e, se aplicável, a integridade física e emocional dos conviventes) _ _, incluindo a deterioração do seu estado de saúde;

2. Considerando a informação clínica de _ _ (nome do médico e/ou instituição de saúde que emitiu a informação clínica) _ _, o mesmo indivíduo é portador de patologia psiquiátrica e recusa submeter-se ao necessário tratamento médico.

3. ... (outras informações consideradas relevantes) ...

Anexa os seguintes documentos (mencionar e anexar cópias de requerimentos dirigidos à autoridade de saúde, relatórios clínico-psiquiátricos e psicossociais, etc.):

A. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ;

B. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ;

C. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ... ....

_ _ _ _ _ _ _ _, aos _ _, de _ _ _ _ _ _ _ _ de 20 _ _.

A Autoridade de Saúde

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(assinatura e vinheta ou selo branco)