Requerimento

(a preencher pelo requerente, com letra legível)

 A Autoridade de Saúde

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(Despacho, data e assinatura)

Ex.mo Senhor Delegado de Saúde

_ _ _(nome completo do requerente)_ _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _, emitido em _ _ de _ _ _ _ _ de _ _ _, pelo Serviço de Identificação Civil de _ _ _ _, residente em _ _ _(rua, lugar, nº de polícia, andar, etc.)_ _ _, telefone nº _ _ _ _, Freguesia de _ _ _ _, código postal ____-___  _ _ _ _, na qualidade de _ _ _(representante legal, cônjuge, familiar, etc.)_ _ _, requer a V. Exa. o internamento compulsivo de urgência de _ _ _(nome completo do internando/doente)_ _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _, emitido em _ _ de _ _ _ _ de _ _ _, pelo Serviço de Identificação Civil de _ _ _ _, filho de _ _(nome do pai)_ _ e de _ _(nome da mãe)_ _, nascido em _ _ de _ _ _ _ de _ _ _, residente em _ _ _(rua, lugar, nº de polícia, andar, etc.)_ _ _, Freguesia de _ _ _ _.

Para efeitos de aplicação da Lei nº 36/98, de 24 de Julho (Lei de Saúde Mental), o requerente declara, sob compromisso de honra e porque tem conhecimento da situação clínica, que o internando/doente supra identificado é portador de anomalia psíquica grave e que, por força dela, cria situações de perigo para bens jurídicos de relevante valor, próprios ou alheios, de natureza pessoal ou patrimonial, incluindo a deterioração aguda do seu estado de saúde.

Mais declara que (assinalar com uma “x” os itens que se aplicam):

1. __ o internando recusa-se a ser submetido voluntariamente a avaliação psiquiátrica;

2. __ o internando recusa-se a efectuar o necessário tratamento médico;

3. __ os bens jurídicos em perigo são: _ _ _ (integridade física dos conviventes, saúde do internando, património próprio ou alheio, etc.) _ _ _;

4. __ o internando tem carta de condução e está habilitado para conduzir os seguintes veículos: _ _ (mota, carro, camião, autocarro, etc.) _ _;

5. __ outras situações relevantes e justificativas para o eventual internamento compulsivo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.

Anexa os seguintes documentos: _ _ _ _(declarações médicas, clínico-psiquiátricas, psicossociais, etc.)_ _ _ _.

        _ _ _ _ _ _ _, de _ _ _ de _ _ _ _ _ _de 20 _ _

                        O/A requerente,

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(assinatura idêntica à que figura no Bilhete de Identidade)

Notas:

Para a análise da situação e eventual deferimento do requerimento, os itens 1, 2 e 3 têm que ser assinalados e referidos os bens jurídicos em perigo.

A identificação do/a requerente tem que ser confirmada pelo Bilhete de Identidade, ou outro documento de identificação legal/oficial.