Declaração

_ _ (nome do médico) _ _, Autoridade de Saúde do Concelho de _ _ _ _ _, determinei, nos termos do disposto no Artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 3/95, de 27 de Janeiro, a evicção escolar de _ _ (nome do contacto) _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _, emitido em __/__/____, pelo Serviço de Identificação de _ _ _ _ _.  O período previsível de evicção é de __(por extenso) dias.

A evicção escolar cessa mediante declaração médica emitida em conformidade com os prazos e pressupostos constantes do Artigo 4º daquele diploma legal.

_ _ _ _ _ _ _ _, aos _ _, de _ _ _ _ _ _ _ _ de 200_.

A Autoridade de Saúde

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(assinatura)