_ _ (nome do médico) _ _, Autoridade de Saúde do Concelho de _ _ _ _ _, atesto que _ _ (nome do beneficiário) _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _, emitido em __/__/____, pelo Serviço de Identificação de _ _ _ _ _, e do Cartão de Eleitor nº _ _ _ _ _, é portador de doença ou deficiência que dificulta ou impede o cumprimento do seu direito cívico de votar, necessitando, para o exercício desse direito, de ser acompanhado por cidadão por si escolhido.

Para efeitos do disposto no Decreto-Lei nº 55/88, de 28 de Fevereiro, passo o presente atestado que vai por mim datado e assinado, e autenticado com o selo branco em uso neste serviço.

_ _ _ _ _ _ _ _, aos _ _, de _ _ _ _ _ _ _ _ de 200_.

A Autoridade de Saúde

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(assinatura e selo branco)