_ _ (nome do médico) _ _, Autoridade de Saúde do Concelho de _ _ _ _ _ _, atesto que _ _ (nome do beneficiário) _ _, portador do Bilhete de Identidade nº _ _ _ _, emitido em __/__/____, pelo Serviço de Identificação de _ _ _ _ _ _, é portador de doença ou situação física impeditiva da sua comparência como membro da mesa de assembleia de voto no dia _ _ de _ _ _ _ _ _ de 200_.

Para efeitos do disposto nas Leis nos 9, 10 e 11/95, de 7 de Abril, passo o presente atestado que vai por mim datado e assinado, e autenticado com o selo branco em uso neste serviço.

_ _ _ _ _ _ _ _, aos _ _, de _ _ _ _ _ _ _ _ de 200_.

A Autoridade de Saúde

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(assinatura e selo branco)