Portal de Saúde Pública

Programa de Vacinação de Macau

Normas de Vacinação e Orientações Técnicas

Programa de Vacinação da Região Administrativa

Especial de Macau ― PVRAEM-2007

Serviços de Saúde de Macau
Unidade de Vigilância Epidemiológica

Grupo de trabalho:

Fernando Costa Silva (UVE - coordenação e texto)

Tong Ka Io (UVE - tradução para chinês)

Jorge Humberto Morais (HCSJ - pediatria)

Maria Cristina Morais (HCSJ - pediatria)

Amélia Nogueira Canhota (UVE - enfermagem)

Cheong Tou Chan (UVE - farmácia)

Ip Hio Leng Lopes (UVE - farmácia)

Índice

1.  Introdução às Doenças Evitáveis pela Vacinação

2.  Esquema de vacinação recomendado

2.1 Primovacinação

2.2 Doses de reforço

3.  Outros esquemas de vacinação

4.  Considerações complementares aos esquemas de vacinação

4.1  Prevenção do tétano neonatal e puerperal

4.2  Vacinação de crianças pré-termo

4.3  Vacinação de crianças com o vírus da imunodeficiência humana

4.4  Primovacinação completa

4.5  Aumento do intervalo de tempo entre doses primovacinais

4.6  Atrasos nas doses de reforço

4.7  Administração simultânea de imunobiológicos diferentes

4.8  Intervalos entre a administração de imunobiológicos diferentes

5.  Vacinação com BCG e prova tuberculínica

6.  Vacinação contra a hepatite B

7.  Vacinação contra a poliomielite

8.  Vacinação contra a difteria, o tétano e a tosse convulsa

9.  Vacinação contra a papeira, a rubéola e o sarampo

10. Reacções pós-vacinais e contra-indicações à vacinação

10.1  Reacções pós-vacinais

10.2  Contra-indicações à vacinação

11. Orientações técnicas sobre a administração e conservação de imunobiológicos

11.1  Administração de imunobiológicos

11.2  Conservação e manipulação de imunobiológicos

12. Emissão e utilização do boletim individual de vacinação

13. Bibliografia

A existência de um programa de vacinação que permita um elevado grau de cobertura imunitária da população é essencial para se reduzir ou anular a incidência de certas doenças infecciosas.

Considerando a actual realidade epidemiológica do Território, o Programa de Vacinação de Macau (PVM), aprovado pelo Governador de Macau através do Despacho nº18/GM/96, de 4 de Março, inclui as imunizações contra a tuberculose, a hepatite B, a poliomielite, a tosse convulsa, a difteria, o tétano, o sarampo, a parotidite epidémica e a rubéola.

Além da prevenção individual, o PVM tem como finalidade o controlo efectivo de nove doenças evitáveis pela vacinação, incluindo a erradicação da poliomielite, a curto prazo, a eliminação do sarampo, da rubéola e da parotidite epidémica, a médio prazo, bem como a redução acentuada da prevalência da hepatite B. Só assim podem ser atingidas as metas da Organização Mundial de Saúde para a Região do Pacífico Ocidental, relativamente às doenças infecciosas evitáveis pela vacinação.

Aos profissionais de saúde cabe o importante papel e a responsabilidade de informar e motivar os indivíduos, as famílias e a comunidade, promovendo a vacinação nas idades recomendadas e aproveitando todas as oportunidades para vacinar indivíduos susceptíveis, principalmente se estes forem crianças. A eventual decisão de adiar um acto vacinal não deve ser tomada precipitadamente, sem antes se ponderarem todas as consequências que daí podem advir para o indivíduo e para a comunidade.

Introdução às Doenças Evitáveis pela Vacinação

Qualquer tentativa de relacionamento entre as Doenças Evitáveis pela Vacinação (DEV) será obrigatoriamente artificial. O facto de atingirem sobretudo as crianças dos grupos etários inferiores e de poderem ser evitadas através da administração de vacinas, de um modo geral seguras e eficazes, são as únicas características comuns entre as doenças evitáveis pela aplicação do PVM.

Se as características comuns são poucas, o mesmo não se pode dizer das notórias divergências que apresentam entre si, as quais estão directamente relacionadas com a tríade "agente etiológico-hospedeiro-meio ambiente". O conhecimento destes factores é essencial, não só (1) para a compreensão dos motivos porque as DEV diferem tanto de região para região, em termos de incidência, prevalência e gravidade, como (2) para a identificação e selecção das estratégias mais adequadas ao seu controlo ou erradicação, mormente no que respeita à formulação e implementação de diferentes programas de vacinação.

Por estas razões não é possível a padronização universal de esquemas de vacinação únicos ou a institucionalização de esquemas rígidos. Pelo contrário, qualquer que seja o esquema adoptado, este deverá adaptar-se sempre às circunstâncias locais, epidemiológicas ou de outra natureza, e ainda a casos individuais, se razões de ordem clínica o justificarem.

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Alguns aspectos relacionados com os agentes etiológicos

A primeira e talvez a maior diferença entre as nove doenças evitáveis pelo aplicação do PVM reside no facto dos agentes etiológicos não serem da mesma natureza, o que implica a adopção de estratégias diferentes para o seu controlo efectivo.

Enquanto que a tuberculose, a tosse convulsa, a difteria e o tétano são doenças causadas por bactérias, já a poliomielite, a hepatite B, o sarampo, a parotidite epidémica (papeira) e a rubéola são originadas por vírus. Se nas duas primeiras doenças as responsáveis pelas alterações patológicas são as próprias bactérias (Mycobacterium tuberculosis e Bordetella pertussis), para a difteria e para o tétano as causadoras da patogenicidade são as toxinas libertadas pelos respectivos agentes etiológicos (Corynebacterium diphteriae e Clostridium tetani).

As vias de disseminação e de contágio são também diferentes. Enquanto que a tuberculose, a tosse convulsa, a difteria, o sarampo, a parotidite e a rubéola se disseminam principalmente por via aérea, já a poliomielite se transmite sobretudo pela via fecal-oral. Se a hepatite B pode ser transmitida pelo sangue, saliva, sémen e secreções vaginais, já a bactéria do tétano entra no corpo através de lesões cutâneas.

As condições de subsistência são também muito variáveis. Se os vírus do sarampo e da rubéola não conseguem sobreviver fora do corpo humano, já a forma esporulada do bacilo tetânico pode ser viável vários anos em meio adverso.

Também as taxas de incidência, de incapacidade e de letalidade são muito diferentes de doença para doença. Se as taxas de incidência de sarampo, de tosse convulsa, de poliomielite ou de tuberculose, forem elevadas em crianças não imunizadas, as maiores taxas de letalidade pertencerão às crianças que contrairem o sarampo e as maiores taxas de incapacidade pertencerão às crianças infectadas com o vírus da poliomielite. Mesmo que o tétano tenha uma baixa incidência, concerteza que a maior parte das crianças que o contrairem morrerão num curto espaço de tempo.

Alguns aspectos relacionados com o hospedeiro

Em crianças não imunizadas, a idade é um factor importante na incidência e no prognóstico de uma doença. Enquanto que o tétano neonatal é fatal em recém-nascidos e a tosse convulsa tem uma mortalidade elevada durante o primeiro ano de vida, já o sarampo é uma das principais causas de morte em crianças com idades compreendidas entre os seis meses e os cinco anos.

Se a idade é importante, também o estado de nutrição é um factor que influencia sobremaneira o prognóstico de doenças como o sarampo, a papeira, a rubéola ou a tuberculose. Embora o estado de nutrição não tenha qualquer influência sobre a incidência das DEV em crianças não imunizadas, tem contudo um grande impacto sobre a sua letalidade, ou seja, a probabilidade de morrer, após a contracção de uma daquelas doenças, será maior em crianças com estado nutricional deficiente.

Alguns aspectos relacionados com o meio ambiente

As taxas de incidência, de incapacidade e de mortalidade por DEV podem também ser influenciadas por uma grande variedade de factores relacionados com o meio ambiente, pelo que não devem ser esquecidos sempre que se pretender implementar ou reformular um programa de vacinação.

Assim, por exemplo, a densidade populacional, o estado de salubridade das comunidades, a sua acessibilidade aos cuidados de saúde, o nível de educação, a cultura e certas práticas tradicionais, são factores que podem influenciar a incidência e a gravidade das nove doenças alvo do PVM.

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Esquemas Cronológicos de Vacinação

Os esquemas seguintes não são rígidos e devem adaptar-se às circunstâncias locais, epidemiológicas ou de outra natureza, e ainda a casos individuais, se razões de ordem clínica ou outras o justificarem, nomeadamente no que respeitar as (raras) contra-indicações gerais e específicas dos imunobiológicos que integram o PVM.

Esquema recomendado - PRIMOVACINAÇÃO:

Actualização: PVRAEM 2007

Na primeira semana de vida:

Vacina anti-tuberculose (1ª dose) — BCG1

Vacina anti-hepatite B (1ª dose) — VAHB1

A primeira dose de BCG deve ser administrada no período de recém-nascido, desde que a criança tenha peso igual ou superior a dois quilos. No caso de não ter sido efectuada naquele período, deve ser aplicada logo que possível, antes da criança completar os dois anos de idade, respeitando-se contudo os intervalos entre a administração de vacinas diferentes (ver a secção sobre considerações complementares aos esquemas de vacinação).

Se a criança for filha de mãe portadora, a primeira dose de VAHB deve ser administrada nas primeiras doze horas após o nascimento. Simultaneamente, mas em local anatómico diferente, deve administrar-se a imunoglobulina específica contra a hepatite B.

Ao primeiro mês:

Vacina anti-hepatite B (2ª dose) — VAHB2

Aos dois meses:

Vacina anti-poliomielite (1ª dose) — VAP1

Vacina anti-tosse convulsa, anti-difteria e anti-tétano (1ª dose) — PDT1

A primeira dose da vacina tríplice-purificada adsorvida PDT e a primeira dose de VAP trivalente oral, devem ser administradas aos dois meses de idade.

Aos quatro meses:

Vacina anti-poliomielite (2ª dose) — VAP2

Vacina anti-tosse convulsa, anti-difteria e anti-tétano (2ª dose) — PDT2

Aos seis meses:

Vacina anti-hepatite B (3ª dose) — VAHB3

Vacina anti-poliomielite (3ª dose) — VAP3

Vacina anti-tosse convulsa, anti-difteria e anti-tétano (3ª dose) — PDT3

Aos seis meses de idade deve-se efectuar ainda a verificação e o registo de cicatriz da vacina BCG.

Dos oito aos nove meses:

Vacina anti-sarampo — VAS

A VAS deve ser administrada entre os oito e os nove meses de idade. Se a situação epidemiológica o justificar, pode administrar-se a partir dos seis meses. Neste caso, a criança deve ser revacinada três meses depois.

Aos quinze meses:

Vacina anti-sarampo, anti-papeira e anti-rubéola — VASPR1

A VASPR constitui a primeira dose da vacinação contra a rubéola e a parotidite epidémica (papeira) e o primeiro reforço contra o sarampo, devendo ser efectuada aos quinze meses. Se a situação epidemiológica o justificar, ou se a criança não fez a VAS antes de completar o primeiro ano de idade, pode ser administrada a partir dos doze meses.

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Esquema recomendado - DOSES DE REFORÇO:

Aos dezoito meses:

Vacina anti-poliomielite (1° reforço) — VAP4

Vacina anti-tosse convulsa, anti-difteria e anti-tétano (1° reforço) — PDT4

Dos cinco aos seis anos:

Vacina anti-hepatite B (reforço) — VAHB4

Vacina anti-poliomielite (2° reforço) — VAP5

Vacina anti-difteria e anti-tétano (2° reforço) — DT5

Vacina anti-sarampo, anti-papeira e anti-rubéola (reforço) — VASPR2

Vacina anti-tuberculose (reforço) — BCG2

Antes do início da escolaridade obrigatória deve efectuar-se a segunda dose de reforço das vacinas trivalente oral contra a poliomielite e dupla adsorvida contra a difteria e tétano. Também se deve efectuar o primeiro reforço da vacina contra a hepatite B e da vacina tríplice virica contra o sarampo, papeira e rubéola. O reforço de VAHB deve administrar-se cinco anos após a última dose primovacinal. Nesta idade deve aplicar-se a vacina DT em vez da vacina PDT.

Todas as crianças que não foram anteriormente vacinadas contra o sarampo, a papeira e a rubéola devem receber a primeira dose de VASPR, administrando-se a segunda dose entre os dez e os treze anos de idade.

Tendo em consideração a actual situação epidemiológica da tuberculose em Macau, continua a justificar-se a execução da prova tuberculinica. Se esta for negativa, as crianças deste grupo etário devem ser revacinadas com BCG.

Dos dez aos treze anos:

Vacina anti-tétano (3° reforço) — VAT

Todas as crianças não vacinadas contra o sarampo, a papeira e a rubéola, ou que só fizeram a primeira dose da vacina tríplice virica antes dos cinco anos, devem receber nesta idade a VASPR.

Dez anos depois da terceira dose de reforço de VAT  e durante toda a vida, de dez em dez anos:

Vacina anti-tétano (reforços) — VAT

quadro i - esquema cronológico recomendado

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Crianças não vacinadas segundo a cronologia recomendada

Crianças que ainda não completaram cinco anos de idade:

Devem efectuar todas as vacinações referidas anteriormente. Entre as primovacinações de PDT (PDT3) e VAP (VAP3) e os respectivos reforços (PDT4 e VAP4), deve decorrer um intervalo de seis a doze meses. O reforço de VAHB deve administrar-se cinco anos após a terceira dose.

Tendo em atenção a eventual existência de surtos de poliomielite, sarampo, parotidite, rubéola, tosse convulsa ou difteria, ou o risco de contágio de hepatite B ou tuberculose, a ordem de aplicação das vacinas pode ser alterada. Contudo, todas as vacinas recomendadas para este grupo etário podem ser administradas no mesmo dia, mas em locais anatómicos diferentes.

quadro ii - esquema cronológico para crianças que ainda não completaram 5 anos de idade

e que não foram vacinadas segundo a cronologia recomendada

Crianças dos cinco aos nove anos:

Devem efectuar a maior parte das vacinações recomendadas. A vacina PDT é substituída pela DT, para a primovacinação e para os reforços, excepto se a situação epidemiológica o justificar, v.g. durante a ocorrência de surtos de tosse convulsa. Entre as primovacinações de DT (DT3) e VAP (VAP3) e os respectivos reforços (DT4 e VAP4), deve decorrer um intervalo de seis a doze meses.

No início da escolaridade obrigatória (5-6 anos), todas as crianças ainda não vacinadas contra o sarampo, a papeira, a rubéola e a hepatite B devem receber a VASPR e a VAHB. Àquelas que fizeram a primeira dose de VASPR antes dos dois anos de idade, deve administrar-se uma dose reforço. O reforço de VAHB deve administrar-se cinco anos após a última dose primovacinal.

Considerando a actual situação epidemiológica da tuberculose em Macau, continua a justificar-se a execução da prova tuberculínica às crianças no início da escolaridade obrigatória. Se esta for negativa devem ser vacinadas com BCG.

Tendo em atenção a eventual existência de surtos de poliomielite, sarampo, parotidite, rubéola, tosse convulsa ou difteria, ou o risco de contágio de hepatite B ou tuberculose, a ordem de aplicação das vacinas pode ser alterada. Contudo, todas as vacinas recomendadas para este grupo etário podem ser administradas no mesmo dia, mas em locais anatómicos diferentes.

quadro iii - esquema cronológico para crianças com 5-9 anos de idade

e que não estão vacinadas, ou com estado vacinal desconhecido

Indivíduos com dez ou mais anos de idade que não fizeram qualquer vacina, ou que se desconhece o estado vacinal:

O esquema cronológico é idêntico ao recomendado para as "crianças dos cinco aos nove anos", substituindo-se a vacina DT pela VAT, para a primovacinação e para os reforços. À excepção dos grupos de risco (v.g. crianças que convivem com indivíduos infectantes, profissionais de saúde, reclusos), não se recomenda a revacinação com BCG.

A VAP oral administra-se segundo o esquema proposto para as "crianças dos cinco aos nove anos". Contudo, a partir dos dezoito anos de idade não se aconselha a sua administração, excepto se a situação epidemiológica o justificar (em caso de epidemia). Aos adolescentes e adultos não imunizados que pretendem deslocar-se para países que exigem a vacinação contra a poliomielite, ou onde a doença é endémica, deve recomendar-se a aquisição e aplicação da vacina inactivada (não incluída no PVM).

A VAHB é administrada gratuitamente às crianças que ainda não completaram os treze anos de idade e aos grupos de risco referidos no capítulo seguinte (ver o capítulo sobre considerações complementares aos esquemas de vacinação – vacinação contra a hepatite B). Contudo, esta vacina pode ser prescrita e aplicada a todos os grupos populacionais de Macau (aquisição nas farmácias do Território).

A partir dos dez anos de idade não se justifica a administração de mais que uma dose de VASPR. A partir dos quinze anos e até ao fim da idade fértil, só se administra a vacina anti-rubéola (VAR) às mulheres sem imunidade (confirmada pela determinação do título de anticorpos contra o vírus da rubéola).

No mesmo dia podem administrar-se todas as vacinas recomendadas, mas sempre em locais anatómicos diferentes.

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Considerações Complementares aos Esquemas de Vacinação

Qualquer esquema de vacinação deve ser adaptado à situação epidemiológica local e, eventualmente, regional, a circunstâncias de outra natureza e ainda a casos individuais, se razões de ordem clínica o justificarem. A decisão de se adiar ou eliminar um acto vacinal deve implicar a ponderação prévia de todas as consequências que daí podem advir para o indivíduo e para a comunidade.

Sempre que houver contactos com crianças, tanto no âmbito dos programas de saúde infantil ou de saúde escolar, como em consultórios e unidades ou postos de vacinação, devem aproveitar-se todas as oportunidades para avaliar e actualizar o boletim individual de vacinações, segundo os esquemas mais adequados.

Prevenção do tétano neonatal e puerperal

Todas as grávidas não vacinadas contra o tétano, ou cujo estado vacinal se desconhece, devem fazer pelo menos duas doses de VAT. Sublinha-se que uma única dose de VAT não confere protecção. Esta vacina pode ser administrada em qualquer período da gravidez, embora a primeira dose seja aplicada, geralmente, a partir do terceiro mês (16ª semana de gestação) e a segunda dose quatro a oito semanas depois. Deve administrar-se ainda uma terceira dose, seis a doze meses depois da segunda (pode coincidir com a vacinação da criança).

Com este esquema de vacinação é possível obter-se níveis de anticorpos protectores durante cinco anos, em 80-90% das mulheres após a segunda dose, aumentando a percentagem para 95-98% com a terceira dose.

Se a grávida só estiver vacinada com duas ou três doses (primovacinação), ou se a última vacinação tiver sido efectuada há mais de dez anos, recomenda-se a administração de uma dose de reforço antes do sexto mês de gestação.

A administração da quarta dose de VAT, um ano após a terceira, ou na gravidez seguinte, confere um grau de protecção superior a 99% durante, pelo menos, dez anos. Com a quinta dose, aquele período de protecção é superior a vinte anos, podendo mesmo prolongar-se por toda a vida.

Vacinação de crianças pré-termo

As crianças prematuras (menos de trinta e sete semanas de gestação) devem iniciar o esquema vacinal na mesma idade cronológica que as crianças nascidas de termo.

Em relação à recomendação clássica de se administrar o BCG somente a crianças com peso igual ou superior a dois quilogramas, a mesma deve ser devidamente ponderada e a decisão de vacinar ou de adiar a vacinação deve considerar sempre as situações clínica da criança e epidemiológica do Território.

Vacinação de crianças com o vírus da imunodeficiência humana

As crianças portadoras do vírus da imunodeficiência humana, com infecção assintomática, devem ser vacinadas com todos os antigénios do PVM, de acordo com o calendário vacinal a aplicar. Também as crianças assintomáticas nascidas de mães infectadas (com ou sem Síndroma da Imunodeficiência Adquirida – SIDA), devem ser vacinadas. Contudo, a todas elas deve administrar-se uma dose adicional de VAS, aos seis meses de idade ("dose zero"), uma vez que nestas crianças os riscos de sarampo e suas complicações são superiores aos riscos associados à vacinação.

As crianças com infecção sintomática (SIDA), sem imunodepressão grave, devem ser vacinadas com os antigénios do PVM, à excepção das vacinas BCG e anti-poliomielite trivalente oral (VAP), recomendando-se a substituição da última pela vacina inactivada (injectável). Naquelas que apresentam imunodepressão severa, devem ponderar-se os riscos e benefícios resultantes da administração de vacinas vivas, nomeadamente VAP, VAS, VASPR e VAR. As vacinas BCG e anti-febre amarela (não incluída no PVM, mas administrada a viajantes para regiões endémicas) não devem ser administradas a crianças com SIDA.

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Primovacinação completa

A primovacinação considera-se completa com a administração da terceira dose de VAHB, VAP, PDT (ou DT) e com uma dose de VAS e VASPR, em relação, respectivamente, à protecção contra a hepatite B, a poliomielite, a tosse convulsa, a difteria, o tétano, o sarampo, a parotidite epidémica e a rubéola, de «crianças vacinadas desde o nascimento segundo o esquema recomendado» e de «crianças que ainda não completaram cinco anos de idade e que não foram vacinadas segundo a cronologia recomendada».

Para as situações referidas em «crianças dos cinco aos nove anos» e em «indivíduos com dez ou mais anos de idade que não fizeram qualquer vacina ou de que se desconhece o estado vacinal», sublinha-se a importância da idade da vacinação, pelo que, em alguns casos, a primovacinação pode-se considerar completa com uma dose de VASPR, duas doses de VAP, duas doses de DT e uma de VAT, ou ainda com três doses de VAT (v.g. adolescentes e adultos).

Como se referiu anteriormente, se a criança já tiver cinco anos de idade a vacina PDT deve ser substituída pela vacina DT, e a partir dos nove anos deve administrar-se a VAT em vez da vacina DT. Estas considerações prendem-se com a actual realidade epidemiológica de Macau e com os riscos e benefícios classicamente associados à inoculação da componente pertussis da vacina DTP, em crianças com cinco ou mais anos de idade (em Macau aplica-se a vacina PDT purificada, com efeitos colaterais mais raros e menos severos que a vacina DTP), ou à dosagem do toxóide diftérico da vacina DT, quando administrada a indivíduos com mais de oito anos de idade.

Aumento do intervalo de tempo entre as doses primovacinais

Todas as doses previamente administradas devem ser consideradas válidas para efeitos de imunização, estando cientificamente comprovado que o aumento do intervalo de tempo entre as administrações de doses múltiplas não reduz a concentração final de anticorpos protectores. Também a interrupção de um esquema vacinal não deve implicar o recomeço da primovacinação, qualquer que seja a vacina em questão ou o período de tempo que tenha decorrido entre a administração das doses.

Atrasos nas doses de reforço

Se uma criança com a primovacinação completa não fez as doses de reforço nos períodos recomendados, tal facto não implica a sua repetição nem nova primovacinação. Nestes casos deve-se administrar a(s) dose(s) do(s) reforço(s) em atraso e continuar o esquema mais adequado para a idade e para a situação específica.

Como já se referiu, o aumento do intervalo de tempo recomendado entre a administração de doses múltiplas, primovacinais e de reforço, não reduz a concentração final de anticorpos, pelo que a interrupção de um esquema de vacinação não deve implicar o recomeço da primovacinação, nem tão pouco a administração "de novo" de qualquer dose de reforço.

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Administração simultânea de imunobiológicos diferentes

As vacinas do PVM são muito seguras e eficazes, podendo ser todas administradas durante a mesma sessão vacinal, ou seja, no mesmo dia, desde que aplicadas em locais distintos e com seringas diferentes. Nunca se devem administrar simultaneamente imunobiológicos diferentes com a mesma seringa, ou no mesmo local anatómico.

Assim, por exemplo, em Macau uma criança com doze meses de idade que nunca foi vacinada, quando vai ao centro de saúde pela primeira vez deve receber cinco vacinas (nove antigénios): BCG, VAHB, VAP, PDT e VASPR. Para o efeito tem que se utilizar quatro seringas, devendo seleccionar-se a região deltóide dos dois braços e a face antero-externa das duas coxas (junção do terço superior com o terço médio), para a sua aplicação.

A administração simultânea, i.e. no mesmo dia, das vacinas incluídas no PVM, não reduz a concentração final de anticorpos protectores (resposta imunitária), nem origina qualquer aumento na ocorrência de possíveis efeitos colaterais.

Contudo, o mesmo não acontece com as vacinas contra a cólera, a febre tifóide e a peste, não incluídas no PVM nem recomendadas em Macau, em que a sua administração simultânea origina frequentemente um aumento significativo na ocorrência de efeitos colaterais. Estas três vacinas não devem ser aplicadas simultaneamente com as do PVM, ou com a vacina contra a febre amarela, e o intervalo de tempo entre a sua administração não deve ser inferior a quatro semanas (v.g. uma inoculação por mês).

Quando houver necessidade de se administrarem imunoglobulinas, estas não devem ser aplicadas simultaneamente, i.e. no mesmo dia, com VAS, VASPR ou VAR (vacinas injectáveis de vírus vivos atenuados). Porém, estas restrições não se aplicam às vacinas BCG, VAHB, VAP oral, PDT/DTP, DT, VAT e anti-febre amarela, que podem ser administradas simultaneamente, antes ou depois de qualquer imunoglobulina.

Na secção seguinte descreve-se com mais pormenor o intervalo de tempo recomendado entre a administração daquelas vacinas e algumas imunoglobulinas.

Intervalos entre a administração de imunobiológicos diferentes

Algumas vacinas do PVM implicam a administração de mais que uma dose para o desenvolvimento de uma resposta imunitária adequada.

As vacinas inactivadas do PVM (VAHB, PDT, DT e VAT) não interferem com a resposta imunitária às outras vacinas, vivas (BCG, VAP, VAS, VASPR e VAR) ou inactivadas, pelo que podem ser administradas simultaneamente, antes ou depois delas, independentemente do intervalo de tempo que decorra entre a sua administração. Porém, no caso específico das vacinas vivas, se estas não forem administradas no mesmo dia, recomenda-se um intervalo mínimo de quatro semanas entre a sua aplicação.

Como já se referiu, as vacinas contra a cólera, a febre tifóide e a peste não devem ser aplicadas simultaneamente com as do PVM, ou com a vacina contra a febre amarela, e entre a administração de cada uma deve decorrer um intervalo mínimo de quatro semanas.

Também as imunoglobulinas não devem ser aplicadas no mesmo dia que VAS, VASPR ou VAR. Assim, após a administração das imunoglobulinas específicas contra a hepatite A, a hepatite B e o tétano, aquelas vacinas só devem ser aplicadas três meses depois. As mesmas vacinas também só devem ser aplicadas quatro meses após a imunoprofilaxia passiva da raiva (imunoglobulina anti-rábica), aumentado o intervalo para cinco meses caso se trate da administração das imunoglobulinas específicas contra o sarampo ou a varicela. Naturalmente que estas considerações pressupõem que a imunoglobulina deve ser administrada em primeiro lugar.

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Vacinação com BCG

O BCG (Bacilos Calmette-Guérin) é uma vacina liofilizada de bactérias vivas atenuadas (Mycobaterium bovis), sendo raras as suas contra-indicações.

Embora a eficácia clínica do BCG na prevenção da tuberculose pulmonar seja questionável (13-86%), não existem dúvidas que a sua aplicação continua a constituir a estratégia de eleição para a prevenção das tuberculoses miliar e meníngea (eficácia: 75-90%). Também não existem dúvidas que o rastreio e o tratamento adequado, de todos os indivíduos infectados, são fundamentais para o sucesso dos programas de controlo da tuberculose pulmonar.

A vacina deve ser administrada exclusivamente por via intradérmica, nas doses de 0,05 mililitros (0,05cc), durante o primeiro ano de vida, e de 0,1 mililitros (0,1cc) nos indivíduos mais velhos. Pode ser aplicada na face postero-externa do terço superior do braço (geralmente no braço esquerdo), próximo da inserção do músculo deltóide, ou na face anterior ou latero-externa do terço médio do antebraço. Até aos três meses de idade não há necessidade de se efectuar o teste tuberculínico antes da vacinação.

Embora o grau de protecção contra a tuberculose não esteja cientificamente correlacionado com a reacção tuberculínica induzida pela imunização, nem com a dimensão da cicatriz vacinal, deve-se confirmar a existência desta pelo menos dez semanas após a vacinação. No caso de inexistência de cicatriz e tendo em consideração as recomendações anteriormente referidas, faz-se nova inoculação, antecedida, sempre que indicado, de prova tuberculínica.

Prova tuberculínica

A prova de Mantoux é o teste tuberculínico de eleição, sendo o mais objectivo, quantificável e fiável. O tine-test é uma prova percutânea exclusivamente qualitativa e de reduzida fiabilidade, pelo que não se recomenda a sua utilização.

Com a prova de Mantoux procura-se avaliar a eventual necessidade de vacinação ou revacinação e detectar precocemente a infecção tuberculosa. Esta prova consiste na inoculação intradérmica de 0,1 ml de soluto de tuberculina PPD a 2-5 unidades (RT23 com Tween 80), na face anterior ou latero-externa do terço médio do antebraço esquerdo. O aspecto característico de "casca de laranja" é indicativo de uma boa técnica de inoculação. A leitura efectua-se cerca de setenta e duas horas (48-96 horas) após a inoculação, palpando e delimitando bem a enduração que surge, e registando, em milímetros, a medida do seu diâmetro transversal; para o efeito deve utilizar-se uma régua transparente graduada em milímetros.

Uma enduração de cinco a nove milímetros de diâmetro não têm, geralmente, indicação para revacinação, considerando-se positiva (significativa) se apresentar diâmetro igual ou superior a dez milímetros. Uma reacção negativa não exclui o diagnóstico de tuberculose, principalmente das formas disseminadas e graves, e pode ser consequência de má técnica de inoculação. Uma reacção significativa em indivíduos vacinados pode representar infecção tuberculosa; neste caso a situação deve ser avaliada clínica e radiologicamente.

Procurando avaliar a necessidade de vacinação ou de revacinação com BCG, tendo em conta a realidade epidemiológica local e regional, a prova tuberculínica deve ser efectuada a todas as crianças, com ou sem cicatriz vacinal, no início da escolaridade obrigatória (4-6 anos de idade).

Uma vez que as vacinas de vírus vivos (v.g. VAP, VAS, VASPR e VAR), podem interferir na resposta aos testes tuberculínicos, estes devem ser efectuados três ou quatro dias antes da administração daquelas vacinas ou, em alternativa, quatro a seis semanas depois. Após a leitura da prova tuberculínica pode-se administrar qualquer tipo de vacinas.

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Vacinação Contra a Hepatite B

A prevenção primária da hepatite B e suas consequências (v.g. cirrose hepática e cancro do fígado), alicerça-se, fundamentalmente, na administração de três doses de vacina plasmática e/ou recombinante. Estas vacinas inactivadas, preparadas com o antigénio de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs), são muito seguras, eficazes e imunogénicas, sendo praticamente isentas de efeitos colaterais graves (incidência estimada de um caso de choque anafilático por 600000 doses administradas). No PVM administra-se a vacina plasmática a todas as crianças até aos doze anos de idade e a grupos de risco.

A vacina deve ser administrada por via intramuscular, na face antero-externa da coxa (junção do terço superior com o terço médio), em recém-nascidos e crianças de tenra idade, ou na região deltóide, em indivíduos a partir do primeiro ano de vida. Deve evitar-se a sua aplicação na região nadegueira. A dose recomendada é de 5 microgramas (mg) até aos doze meses de idade, de 10 mg até aos dez anos e de 20 mg a partir desta idade.

Em Macau, a estratégia de eliminação da hepatite B integra, além de outros, os seguintes componentes em regime de gratuitidade:

  prevenção da transmissão perinatal do vírus da hepatite B (VHB), através do (a) rastreio do antigénio de superfície (AgHBs) nas grávidas e (b) administração da imunoglobulina e da vacina anti-hepatite B a todos os recém-nascidos filhos de mães portadoras (AgHBs positivas);

  administração de quatro doses da vacina anti-hepatite B a todas as crianças até aos doze anos de idade, inclusivé; e

  administração de três doses da vacina anti-hepatite B a adolescentes e adultos considerados como "grupos de risco", nomeadamente a (a) profissionais de saúde com actividades que implicam "exposição" ao sangue e seus derivados, (b) contactos íntimos com indivíduos portadores crónicos (com AgHBs positivo e IgM anti-Hbc negativa), (c) doentes em hemodiálise, (d) hemofílicos e outros doentes com problemas hemorrágicos que necessitem de concentrados de factor de coagulação, e (e) toxicodependentes (drogas injectáveis) e outros indivíduos que, pontualmente, manifestem comportamentos de risco.

Quanto mais cedo ocorrer a infecção com o vírus da hepatite B (VHB), maior é a probabilidade de um indivíduo ser tornar portador crónico. Cerca de 95% das crianças infectadas durante a infância passam a portadores crónicos, diminuindo aquela percentagem para 10% no caso da infecção ocorrer em adultos. Em Macau a transmissão do VHB é sobretudo perinatal (transmissão vertical).

Uma vez que o vírus da hepatite Delta (VHD) depende do VHB para se replicar, a coinfecção pode ser prevenida através da imunoprofilaxia específica da hepatite B (vacina e/ou imunoglobulina), pré ou pós-exposição. Porém, como ainda não existem imunobiológicos que permitam evitar a superinfecção dos portadores crónicos do VHB, a prevenção da superinfecção VHB-VHD assenta, essencialmente, na educação e informação da população sobre a redução de comportamentos de risco.

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Vacinação Contra a Poliomielite

A poliomielite é uma infecção vírica aguda transmitida, sobretudo, pela via fecal-oral, pelo que a sua incidência é maior em regiões com más condições sanitárias. Em países e territórios com boas condições sanitárias, a transmissão dos vírus faz-se essencialmente por via aérea próxima (transmissão faríngea).

Embora os vírus da poliomielite (tipos 1, 2 e 3) sejam altamente contagiosos, a maior parte das infecções são assintomáticas. Algumas complicações associadas à infecção com o vírus selvagem, como a meningite asséptica e a doença paralítica, são relativamente raras. Porém, 2-10% dos casos de doença paralítica são fatais. De um modo geral, para os vírus selvagens o risco de ocorrência da doença paralítica é de cerca de um caso por duzentas infecções, em crianças com menos de um ano de idade, e de um caso por cem infecções em crianças com idades entre um e 14 anos. A infecção com aqueles vírus confere imunidade específica (a infecção com um tipo de vírus não confere imunidade para os restantes) para toda a vida. A incidência de poliomielite paralítica pós-vacinal é de cerca de um caso por três milhões de doses administradas.

Em Macau, a prevenção primária da infecção pelos vírus da poliomielite em crianças, bem como das suas complicações, alicerça-se fundamentalmente na administração de, pelo menos, quatro doses da vacina viva trivalente atenuada.

Como se refere no capítulo anterior, nas condições epidemiológicas actuais não se recomenda a administração de VAP oral a partir dos dezoito anos de idade. Também não se recomenda a sua aplicação em indivíduos com SIDA.

Em adultos, adolescentes com mais de dezassete anos de idade e em todos os indivíduos com SIDA, recomenda-se a administração subcutânea de três doses da vacina trivalente inactivada, de potência reforçada (não incluída no PVM). Entre a segunda e a primeira dose deve decorrer um intervalo de quatro a oito semanas, devendo a terceira ser administrada seis a doze meses após a segunda dose.

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Vacinação Contra a Difteria, o Tétano e a Tosse Convulsa

A difteria é uma infecção bacteriana transmitida, principalmente, através do contacto íntimo entre as pessoas (contacto cutâneo e respiratório). Assim, a existência de comunidades com grande densidade populacional e com níveis de imunização insuficientes, bem como condições sócio-económicas deficientes, são factores que facilitam a transmissão e disseminação da difteria.

Enquanto que a difteria respiratória (laríngea e nasal) é mais frequente em climas temperados, atingindo sobretudo as crianças não imunizadas em idade escolar e pré-escolar, a forma cutânea constitui uma via de transmissão importante em climas tropicais. Nas formas não cutâneas de difteria, a taxa de letalidade pode atingir os 10%. Em crianças com menos de cinco de anos e em adultos com mais de quarenta anos esta taxa pode atingir os 20%.

Em Macau, a prevenção primária da difteria considera sobretudo a vacinação precoce dos grupos mais vulneráveis (a partir dos dois meses de idade), através da administração de três doses primovacinais e de duas doses de reforço da vacina tríplice adsorvida PDT (vacina DTP purificada). Se a criança tiver entre cinco e oito anos de idade, a vacina PDT deve ser substituída pela vacina DT. Em indivíduos mais velhos deve administrar-se a vacina dT (não incluída no PVM), a qual contém cerca de 1/10 da dosagem do toxóide diftérico que integra a vacina DT para crianças.

Considerando o aumento da incidência de difteria a nível mundial, bem como a redução ou perda dos níveis de anticorpos protectores, cinco ou dez anos após a administração da última dose de PDT/DTP/DT (sobretudo em adolescentes e adultos que vivem em comunidades sem contacto com a bactéria selvagem), a VAT poderá em breve ser substituída pela vacina dT.

O tétano é uma doença aguda, geralmente fatal, causado pela acção de uma neurotoxina produzida pelo Clostridium tetani. Esta doença evitável pela vacinação continua a ser um problema de saúde pública global, atingindo quase exclusivamente pessoas não vacinadas. A administração adequada de quatro doses de toxóide antitetânico, nas formas de PDT, DTP, DT, dT ou VAT, confere um grau de protecção superior a 99% durante, pelo menos, dez anos, pensando-se que a administração de uma quinta dose origina imunidade para toda a vida. Em Macau, a prevenção primária do tétano alicerça-se essencialmente na vacinação gratuita de toda a população.

A tosse convulsa, coqueluche ou pertussis, ocorre sobretudo em crianças e é frequente em países sem programas efectivos de vacinação. Esta doença é muito contagiosa, atinge virtualmente todas as crianças não imunizadas, está associada a complicações graves e a sua taxa de letalidade é elevada em crianças com menos de uma ano de idade. A pneumonia bacteriana secundária é a principal causa de morte em crianças infectadas com a Bordetella pertussis. Embora raramente, podem ainda ocorrer convulsões, encefalopatia, otite média e situações resultantes dos episódios graves de tosse canina paroxística, como pneumotórax, epistaxis, hematomas subdurais, hérnias e prolapso rectal.

A prevenção primária da tosse convulsa alicerça-se na estratégia de vacinação precoce dos grupos mais vulneráveis (a partir dos dois meses de idade), através da administração de três doses primovacinais e de duas doses de reforço da vacina tríplice adsorvida PDT (vacina DTP purificada). Esta vacina apresenta menos efeitos colaterais que a clássica DTP, podendo ser administrada a crianças até aos nove anos de idade, caso a situação epidemiológica o justifique, por exemplo, em caso de epidemia declarada ou eminente, ou em contactos de crianças não vacinadas com doentes com tosse convulsa.

O aparecimento de reacções alérgicas intensas (anafilaxia) ou de encefalopatia sem causa aparente, até uma semana após a administração de PDT ou DTP, constituem contra-indicação absoluta à administração posterior destas vacinas; nestes casos deve aplicar-se a vacina DT. A ocorrência de febre elevada (superior a 40,5° C), prostração marcada, choque hipotónico-hipotensivo ou choro de alto timbre e persistente (com duração superior a 3 horas), nas primeiras 48 horas após a administração de PDT ou DTP, ou de convulsões nas primeiras 72 horas, constituem sinais de alerta, recomendando-se, por precaução, a sua substituição pela vacina DT. Contudo, podem existir situações que impliquem a necessidade de reavaliação dos "sinais de precaução" acabados de descrever, nomeadamente em caso de epidemia declarada ou eminente, em que o risco de doença e das suas complicações é muito superior aos riscos associados à (re)vacinação com PDT. Nas primeiras horas após a administração de DTP ou PDT pode surgir febre ligeira a moderada (inferior a 39° C), irritabilidade, sonolência, choro, anorexia, vómitos e um pequeno nódulo localizado e indolor. Estas reacções são habituais mas desaparecem espontaneamente e sem sequelas, não devendo ser motivo de receio ou de contra-indicação à administração de outras doses.

Embora as vacinas PDT, DT e VAT possam ser administradas por via subcutânea, recomenda-se a aplicação intramuscular na face antero-externa da coxa (junção do terço superior com o terço médio), em crianças de tenra idade, ou na região deltóide, em indivíduos a partir do primeiro ano de vida. A aplicação intramuscular na região nadegueira, deve ser evitada.

Se a situação epidemiológica justificar, as vacinas PDT e DT podem ser administradas a partir da quarta semana de vida. Os toxóides contra a difteria e o tétano não são teratogénicos, pelo que podem ser administrados em qualquer período da gravidez.

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Vacinação Contra a Papeira, a Rubéola e o Sarampo

A papeira, a rubéola e o sarampo são infecções virais agudas transmitidas sobretudo por via aérea. O homem é o único reservatório conhecido. Em Macau, tal como em outras regiões aonde estas doenças são endémicas, a existência de níveis de cobertura vacinal inferiores a 90% não permitem o controlo efectivo da sua transmissão e disseminação; só com "taxas" de cobertura vacinal superiores a 95% é possível obter-se a imunidade de grupo e com ela o seu controlo efectivo e erradicação.

A imunoprofilaxia específica dirigida aos grupos vulneráveis da população, através da aplicação de vacinas vivas atenuadas, monovalentes ou trivalentes, constitui a estratégia mais eficiente e efectiva para a prevenção primária das três doenças. Em Macau, o calendário de vacinação desde o nascimento considera a administração da vacina monovalente contra o sarampo (VAS) entre os oito e os noves meses de idade e da vacina tríplice vírica contra o sarampo, papeira e rubéola (VASPR) aos quinze meses e entre os cinco e os seis anos de idade.

A vacina monovalente contra a rubéola (VAR) deve ser reservada para as mulheres em idade fértil que não apresentam anticorpos para o vírus específico, como estratégia de prevenção do Síndrome da Rubéola Congénita. Actualmente não se justifica a administração da VAR a indivíduos que tenham feito uma dose de VASPR a partir dos dez anos de idade, ou duas doses desta vacina entre os doze meses e os dez anos de idade. Estas vacinas não devem ser administradas a grávidas ou a mulheres que tencionem engravidar nos quatro meses seguintes.

Como se refere no capítulo anterior, sempre que a situação epidemiológica o justificar, a VAS e a VASPR podem ser aplicadas, respectivamente, a partir dos seis e dos doze meses de idade. Uma vez que estas doenças são endémicas na região e ocorrem também sob a forma de epidemias cíclicas, os SSM podem considerar pertinente a administração de uma dose suplementar de VASPR ou a sua aplicação a grupos específicos da população não incluídos no PVM. O mesmo aplica-se às restantes vacinas do PVM.

As vacinas contra a papeira, rubéola e sarampo, nas formas monovalente ou trivalente, devem ser administradas exclusivamente pela via subcutânea e recomenda-se a sua aplicação na face antero-externa da coxa (junção do terço superior com o terço médio), em recém-nascidos e crianças de tenra idade, ou na região deltóide, em indivíduos a partir do primeiro ano de vida.

quadro iv - imunobiológicos do programa de vacinação

quadro v - idade de início da vacinação e intervalo mínimo recomendado para a aplicação de doses múltiplas da mesma vacina

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Reacções Pós-vacinais e Contra-indicações à Vacinação

Os imunobiológicos do PVM são muito seguros, eficazes e raramente originam reacções pós-vacinais graves. As contra-indicações absolutas são também muito raras. Contudo, podem existir situações que implicam a ponderação entre os riscos e benefícios da vacinação como, por exemplo, no que se refere à eventual administração de vacinas vivas a grávidas ou a indivíduos imunodeprimidos.

Actualmente ainda se verifica que alguns profissionais de saúde desconhecem as verdadeiras contra-indicações à vacinação e continuam a considerar situações de precaução como contra-indicações absolutas. Tais factos facilitam não só o aumento do risco de ocorrência de reacções adversas, como contribuem para a existência de oportunidades perdidas de vacinação com uma frequência superior ao desejável.

Reacções pós-vacinais

As reacções pós-vacinais mais frequentes são a febre ligeira e alguns sinais inflamatórios (sinais de Celso: tumor/edema, calor, rubor e dor), que ocorrem com alguma frequência mas são localizados, ligeiros e geralmente desaparecem espontaneamente. Com uma boa técnica de inoculação é possível reduzir-se a incidência de algumas reacções pós-vacinais. Contudo, a sua ocorrência após a administração de uma vacina, não deve ser considerada motivo de precaução ou de contra-indicação à administração de outras doses ou outros imunobiológicos.

As complicações e reacções graves pós-vacinais são muito raras, imprevisíveis e dependem da técnica de inoculação, da composição do produto e, sobretudo, das características específicas do receptor. Após a administração de uma vacina podem ocorrer reacções locais ou sistémicas, mas a sua frequência e gravidade são muito inferiores às resultantes das próprias doenças alvo.

Vacina contra a tuberculose (BCG):

As reacções pós-vacinais mais frequentes são a febre ligeira e um ou mais sinais inflamatórios. As complicações são muito raras, podendo ocorrer adenite axilar e ulceração persistente no local de inoculação. A adenite pós-vacinal não necessita de tratamento, excepto se evoluir para abcesso; nesta situação deve-se efectuar a sua drenagem cirúrgica.

Vacina contra a hepatite B (VAHB):

Para a VAHB plasmática as reacções pós-vacinais mais frequentes são dor e edema locais e febre (superior a 37,5° C). Embora muito raramente, têm sido descritos alguns casos de choque anafilático após a administração da vacina recombinante (incidência estimada de um caso por 600000 doses).

Vacina contra a poliomielite (VAP):

A VAP oral é uma vacina eficaz e segura, embora esteja associada a casos muito raros de doença paralítica, tanto em receptores como nos seus contactos, bem como a casos fatais de poliomielite pós-vacinal em indivíduos com imunodepressão grave. Uma vez que a vacina oral geralmente contém vestígios de bacitracina, estreptomicina, polimixina B ou neomicina, podem surgir reacções de hipersensibilidade em indivíduos alérgicos a um destes antibióticos.

Vacinas contra a difteria, tétano e tosse convulsa (PDT-DT-VAT):

Estas vacinas originam frequentemente febre e sinais inflamatórios locais, geralmente nos primeiros três dias após a sua administração. No local da injecção pode aparecer ainda um pequeno nódulo, geralmente indolor, que não deve ser tratado pois é consequência do processo de absorção lenta do produto. Por vezes o componente pertussis inactivado da vacina tríplice, pode originar irritabilidade, sonolência, choro, anorexia, vómitos e febre ligeira a moderada (inferior a 39° C), algumas horas após a sua administração. Estas reacções desaparecem espontaneamente e sem sequelas, não devendo constituir motivo de precaução ou contra-indicação à administração de doses subsequentes de outros imunobiológicos.

A vacina tríplice pode ainda ser responsável por complicações e reacções graves pós-vacinais que, embora muito raras, constituem contra-indicação à administração posterior de outras doses da mesma vacina. Como se refere no capítulo anterior, o aparecimento de reacções alérgicas intensas (anafilaxia) ou de encefalopatia sem causa aparente, até uma semana após a administração de PDT ou DTP, constituem contra-indicação absoluta à administração posterior destas vacinas; nestes casos deve aplicar-se a vacina DT.

Sempre que se verificar uma ou mais das seguintes situações, após a administração de uma dose da vacina tríplice (PDT ou DTP), recomenda-se, como precaução, a sua substituição pela vacina dupla (DT):

prostração intensa e choque hipotónico-hipotensivo, nas primeiras 6 horas;

hipertermia (febre superior a 40,5° C), nas primeiras 48 horas;

choro de alto timbre ou choro inconsolável e persistente (mais de 3 horas), nas primeiras 48 horas;

convulsões, com ou sem febre, nas primeiras 72 horas.

 Vacinas contra a papeira, a rubéola e o sarampo (VASPR-VAR-VAS):

Para as vacinas monovalentes (VAS e VAR) e trivalente (VASPR), a febre e o exantema transitório são as reacções pós-vacinais mais frequentes. Estas reacções são contudo muito raras e ligeiras, ocorrendo geralmente cinco a quinze após a sua administração.

À excepção das reacções alérgicas que podem ocorrer após a administração de VAS ou VASPR, os sinais mencionados no parágrafo anterior são consequência do processo imunogénico normal desencadeado pelo vírus vacinal. Em cerca de 15% dos receptores de VAS e VASPR pode surgir febre superior a 39° C. Embora a literatura faça referência a uma possível associação temporal entre a administração de VAS ou de VASPR e o aparecimento de encefalite ou de outras reacções neurológicas (cerca de um caso por milhão de doses administradas), até hoje não foi possível estabelecer qualquer relação causal.

Após a administração de VASPR ou VAR podem surgir também artralgias transitórias e adenomegalias. Porém, estas reacções são mais frequentes em adultos, sobretudo em mulheres (25-55%). Cerca de 5% das mulheres podem apresentar artrite pós-vacinal, persistente ou recorrente.

As complicações e reacções pós-vacinais graves são extremamente raras e devem-se essencialmente a estados de hipersensibilidade do receptor a um ou mais componentes do produto. O choque anafilático, por hipersensibilidade às proteínas do ovo ou à neomicina, constitui a principal complicação pós-vacinal. Em casos excepcionais, tem sido possível estabelecer uma relação causal entre a estirpe vacinal do vírus do sarampo e a morte de indivíduos imunodeprimidos.

Contra-indicações à vacinação

Apesar das contra-indicações à vacinação serem muito raras, ainda há actos vacinais que são recusados ou adiados com base em situações sem qualquer fundamento clínico ou científico. A única contra-indicação comum às vacinas do PVM é a existência de antecedentes pessoais de hipersensibilidade a um dos seus componentes.

De um modo geral, uma situação só deve ser considerada «contra-indicação absoluta» quando a administração de uma vacina específica puser em risco a vida do seu receptor. Assim, por exemplo, a ocorrência de encefalite sem causa aparente, até uma semana após a inoculação de uma dose da vacina contra a tosse convulsa, deve ser considerada contra-indicação à administração posterior de outras doses da mesma vacina. As manifestações alérgicas intensas a um determinado antibiótico, também podem ser consideradas contra-indicação à administração de vacinas que contenham esse antibiótico.

Enquanto que as contra-indicações absolutas se referem a situações ou estados que tornam a vacinação perigosa, pondo em risco a vida do seu receptor, as «contra-indicações relativas» são temporárias e estão relacionadas, geralmente, com a eventual ineficácia vacinal. As situações seguintes podem ser consideradas contra-indicações temporárias à vacinação:

  administração recente de gamaglobulina (a vacinação pode ser efectuada seis semanas depois);

  infecção aguda, com febre superior a 38,5° C; e

  reacção alérgica aguda, cutânea ou respiratória.

As contra-indicações formais à administração das vacinas inactivadas do PVM (VAHB, PDT, DT e VAT), estão relacionadas essencialmente com estados de hipersensibilidade a um dos seus componentes, os quais se podem traduzir por manifestações locais ou sistémicas, como reacções urticariformes generalizadas, dispneia, edema da boca e da laringe, hipotensão e choque. A gravidez não deve ser considerada contra-indicação à administração de vacinas inactivadas.

Para as vacinas vivas atenuadas do PVM, bacterianas (BCG) ou víricas (VAP, VAS, VAR e VASPR), as contra-indicações formais à sua administração incluem, além de eventuais estados de hipersensibilidade a um dos seus componentes, as imunodeficiências (1) congénitas, como a agamaglobulinémia, ou (2) adquiridas, resultantes de terapêutica com citostáticos, radioterapia, corticoterapia sistémica (superior a 20 mg por dia) e de SIDA.

Nos quadros VI e VII apresentam-se as «falsas contra-indicações» e as «precauções e verdadeiras contra-indicações» à vacinação. As situações de precaução não devem ser consideradas contra-indicação absoluta, mas implicam, entre outros aspectos, a ponderação entre os riscos da eventual exposição a uma doença ou condição e os benefícios da vacinação.

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Orientações Técnicas sobre a Administração e a Conservação de Imunobiológicos

Neste capítulo descrevem-se de modo sucinto os aspectos mais importantes relacionados com a administração e conservação dos imunobiológicos do PVM.

Antes da administração de um imunobiológico, os profissionais da vacinação devem: (1) verificar o prazo de validade e o aspecto do produto, (2) verificar se existe contra-indicação específica à vacinação, nomeadamente se houve reacção secundária significativa a uma dose anterior da mesma vacina, (3) esclarecer o receptor (ou o acompanhante) sobre a eventual ocorrência de reacções habituais ao produto, nomeadamente de febre ligeira e dor, tumefacção, calor ou rubor localizados, sinais que são geralmente ligeiros e resolvem espontaneamente.

Os registos correctos do acto vacinal, manual (v.g., data, dose, tipo de vacina e lote inscritos no boletim individual de vacinações) e informático, são aspectos que não devem ser esquecidos.

Administração de imunobiológicos

Os imunobiológicos injectáveis do PVM devem ser administrados com técnica adequada, mormente no que se refere à via, local e modo de aplicação. Só devem ser utilizadas seringas e agulhas descartáveis, considerando-se sempre o volume de inóculo, a idade e a compleição física do receptor (utente).

A utilização de vias ou modos de administração incorrectos podem originar efeitos indesejáveis ou comprometer a eficácia do produto. Os imunobiológicos injectáveis devem ser administrados em locais onde a probabilidade de lesão nervosa ou vascular seja menor; sempre que possível deve evitar-se a região nadegueira (risco de lesão do nervo ciático). Nunca se devem administrar simultaneamente imunobiológicos diferentes com a mesma seringa, ou no mesmo local anatómico.

Outro aspecto muito importante e inúmeras vezes esquecido, está relacionado com a limpeza da pele no local de inoculação. Não se deve recorrer ao álcool, mas sim a uma solução salina (por exemplo, soro fisiológico), principalmente quando se trata de uma vacina viva. A utilização de álcool ou de outros produtos anti-sépticos e desinfectantes pode originar a inactivação ou a redução da eficácia da vacina.

As injecções intramusculares e subcutâneas devem ser aplicadas na face antero-externa da coxa (junção do terço superior com o terço médio), em crianças de tenra idade, ou na região deltóide, em indivíduos a partir do primeiro ano de vida. As injecções intradérmicas podem ser aplicadas na face postero-externa do terço superior do braço e na face anterior ou latero-externa do terço médio do antebraço; o aspecto de "casca de laranja" no local da injecção é indicativo de uma boa técnica de inoculação.

Para as injecções intramusculares, subcutâneas e intradérmicas, após a inserção da agulha e antes da administração do inóculo, deve-se puxar o êmbolo da seringa para trás; se surgir sangue deve-se retirar a agulha e escolher outro local de inoculação.

quadro viii - administração de imunobiológicos

quadro ix - material para a administração de imunobiológicos

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Conservação e manipulação de imunobiológicos

Os imunobiológicos do PVM são produtos termolábeis que perdem rapidamente a sua eficácia se estiverem expostos a temperaturas críticas (congelamento e/ou calor). A existência de uma cadeia de frio robusta, desde o local de produção até ao local de administração (postos fixos e unidades móveis de vacinação), é condição indispensável para a manutenção da potência (eficácia) de vacinas e imunoglobulinas.

De um modo geral, todos os imunobiológicos devem ser permanentemente mantidos a temperaturas inferiores a oito graus centígrados. Cada exposição a temperaturas superiores ao limite recomendado terá um impacto cumulativo na redução do seu poder imunogénico. Enquanto que algumas vacinas vivas devem ser conservadas a temperaturas negativas, como por exemplo a VAP, já a maior parte das imunoglobulinas e das vacinas inactivadas não podem ser congeladas. Existem também vacinas que não devem ser expostas à luz, como por exemplo a vacina BCG.

Para que seja possível garantir a robustez da cadeia do frio e a consecução dos objectivos do PVM, é imprescindível que se respeitem todas as indicações relativas à conservação e manipulação de imunobiológicos, constantes dos folhetos informativos que acompanham as respectivas embalagens.

As vacinas que perderam a sua potência, por exposição indevida à luz, ao calor ou ao congelamento, são ineficazes e não oferecem qualquer garantia de protecção aos indivíduos a que são aplicadas. Uma vez perdida, a potência vacinal jamais se pode restabelecer, razão porque os limites das temperaturas de segurança devem ser escrupulosamente respeitados.

Para que seja possível garantir-se a administração de vacinas seguras e eficazes, os profissionais das unidades de vacinação devem:

efectuar a leitura e o registo das temperaturas das diversas câmaras de refrigeração e congelação dos frigoríficos, pelo menos duas vezes por dia. Para o efeito devem existir termómetros adequados e impressos para o registo das temperaturas;

verificar o estado dos monitores de temperatura e dos indicadores de congelamento existentes no interior dos frigoríficos, pelo menos uma vez por dia. Para o efeito devem existir monitores de temperatura nas portas dos compartimentos de refrigeração e de congelação, bem como indicadores de congelamento nas portas das câmaras de refrigeração;

evitar abrir as portas dos frigoríficos por períodos superiores a um minuto por hora, uma vez que, por cada dez segundos em que a porta se mantiver aberta, a temperatura no seu interior sobe cerca de 1-2 graus centígrados;

estimar as quantidades de vacinas necessárias em cada período (manhã ou tarde), de modo a que não seja preciso abrir a porta do frigorífico sempre que chega uma pessoa para ser vacinada. No exterior dos frigoríficos, as vacinas devem estar permanentemente resguardadas em glaciares adequados, os quais se devem manter sempre congelados;

evitar requisitar vacinas para períodos superiores a cinco semanas. As requisições devem ser enviadas mensalmente ao depósito central de vacinas (farmácia dos SSM), de acordo com um calendário previamente estabelecido, e devem considerar unicamente os gastos estimados para o período a que respeita a requisição;

verificar sempre os prazos de validade dos imunobiológicos, sobretudo no momento da sua recepção. Os lotes de vacinas com prazo de validade já expirado devem ser rejeitados. Após a recepção, os imunobiológicos devem ser logo colocados no interior dos frigoríficos (nunca nas suas portas);

utilizar somente recipientes isotérmicos adequados e com termómetros, para o transporte de imunobiológicos. Durante o seu transporte, o interior destes recipientes deve manter-se devidamente revestido com glaciares congelados.

quadro x - conservação de imunobiológicos nos centros de vacinação

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Emissão e Utilização do Boletim Individual de Vacinações

A emissão e a utilização do Boletim Individual de Vacinações (BIV) são reguladas pelo Decreto-Lei nº 13/96/M, de 4 de Março.

Nos termos daquele diploma, o BIV é o documento de uso individual destinado a registar todas as vacinações administradas no âmbito do PVM, sendo emitido gratuitamente pelos SSM e pelas entidades prestadoras de cuidados de saúde com as quais aqueles serviços celebrem protocolos de cooperação. Nos casos de extravio, destruição ou deterioração do boletim inicial, pela emissão de um novo boletim é paga a quantia de dez (10,00) patacas, a qual constitui receita dos SSM.

Nos processos de admissão para o exercício de funções públicas, bem como nos actos de inscrição ou matrícula em qualquer estabelecimento de ensino, público ou privado, incluindo as creches, é obrigatória a apresentação do BIV, devidamente actualizado de acordo com o PVM. O BIV deve ainda ser exibido em todos os actos ou exames médicos a que sejam submetidos os indivíduos dos grupos etários compreendidos entre o nascimento e o fim da idade da escolaridade obrigatória.

O BIV tem valor probatório para as vacinações exigidas por lei, servindo também de prova para a emissão de certificados internacionais de vacinação pelas entidades competentes. Os registos e averbamentos das vacinações no BIV são gratuitos, devendo ser rubricados pelo responsável pela vacinação e autenticados com chancela apropriada aprovada pelos SSM.

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Fernando Costa Silva, 1999