Tuberculose (CID-10: A15-A19)

Introdução clínica e epidemiológica

Esta doença bacteriana, caracterizada pela formação de granulomas, é uma das principais causas de mortalidade e morbilidade em Macau e no mundo. A infecção inicial é geralmente assintomática e o quadro clínico depende da sua localização (geralmente pulmonar). A tuberculose extrapulmonar pode atingir todos os orgãos e tecidos do organismo.

O homem é o principal reservatório do agente etiológico (Mycobaterium tuberculosis e M. africanum), embora os bovinos também o possam ser (M. bovis). O período de incubação é de 4-12 semanas para a primoinfecção, variando de meses a anos na doença clínica. A transmissão faz-se sobretudo por via aérea (gotículas de expectoração), e mais raramente através da ingestão de leite de vaca (não fervido ou pasteurizado); o risco de transmissão da doença só desaparece quando a expectoração deixar de ser bacilífera (ou dois meses após a instituição de terapêutica tuberculostática adequada).

O controlo dos doentes inclui, entre outras medidas pertinentes, a) antibioterapia (isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina), segundo protocolos terapêuticos adequados e individualizados, com ou sem “toma em regime de observação directa” por um profissional de saúde, b) precauções respiratórias, sobretudo nos doentes hospitalizados com tuberculose pulmonar, e c) evicção escolar , para a tuberculose pulmonar. O controlo dos contactos deve considerar, além de outras medidas relevantes, a) prova de Mantoux (teste tuberculínico), b) quimioprofilaxia (isoniazida, rifampicina, pirazinamida), c) vacinação com BCG, dos contactos com teste tuberculínico negativo, principalmente se forem crianças, e d) evicção escolar (tuberculose pulmonar).

A definição de um “caso de tuberculose” deve considerar sempre a localização da doença (pulmonar ou extrapulmonar) e as suas características bacteriológicas (cultura e/ou esfregaços) e clínicas (recaída ou caso novo). Nas secções seguintes apresenta-se a definição dos casos de tuberculose e a classificação internacional da tuberculose pulmonar.

Definição dos casos de tuberculose

Tuberculose extrapulmonar:

  • Pode ocorrer em diferentes tecidos e orgãos, excepto pulmões (pleura, meninges, gânglios linfáticos periféricos, aparelho génito-urinario, abdómen, pele, articulações e ossos, etc.);

  • O diagnóstico deve alicerçar-se na existência de, pelo menos, uma cultura positiva de uma amostra extrapulmonar, ou na evidência histológica e/ou clínica de tuberculose activa (não pulmonar), seguida da decisão de instituição terapêutica com tuberculostáticos;

  • Os indivíduos com diagnóstico de «tuberculose extrapulmonar e pulmonar», são considerados como casos de tuberculose pulmonar.

Tuberculose pulmonar:

  • A classificação dos casos de tuberculose pulmonar deve alicerçar-se, sempre que possível, na existência de exames bacteriológicos (cultura) de expectoração.

  • Os casos de doença pulmonar podem subdividir-se em:

Tuberculose pulmonar com esfregaço positivo:

1. Indivíduo com, pelo menos, dois exames directos positivos (microscopia), ou

2. Indivíduo com um exame directo positivo e com anomalias radiográficas consistentes com doença pulmonar activa, ou

3. Indivíduo com um exame directo e uma cultura positivos.

Tuberculose pulmonar com esfregaço negativo:

1. Indivíduo com sintomas sugestivos de tuberculose e três culturas negativas, pelo menos, e com anomalias radiográficas consistentes com doença pulmonar activa, seguida da decisão de prescrição de tuberculostáticos, ou

2. Indivíduo com exame directo negativo mas com três culturas positivas.

Caso novo:

Indivíduo a que nunca foi prescrita terapêutica antituberculosa, ou que não tomou tuberculostáticos nas últimas quatro semanas.

Recaída:

Indivíduo que foi considerado curado, mas que posteriormente apresenta “de novo” exames bacteriológicos positivos.

Classificação da tuberculose pulmonar

Classe 0:

  • Inexistência de história de exposição – ausência de infecção;

  • Indivíduo sem história de exposição e cuja reacção ao teste cutâneo de Mantoux (0,1 ml de soluto) é inferior a 5 mm.

Classe I:

  • História de exposição – ausência de evidência de infecção;

  • Indivíduo com história de exposição (contacto com um caso de tuberculose), mas cuja reacção ao teste de Mantoux é inferior a 5 mm.

Classe II:

  • Existência de infecção tuberculosa – ausência de doença;

  • Indivíduo com reacção significativa (positiva) ao teste de Mantoux – inferior a 5 mm se for contacto com um caso de tuberculose ou com um indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH+),  e igual ou superior a 10 mm para os restantes casos – associada a (a) ausência de evidência radiográfica de tuberculose e/ou (b) estudos bacteriológicos negativos.

Classe III:

  • Tuberculose – doença activa;

  • Indivíduo que apresenta evidência radiográfica, clínica e/ou bacteriológica (cultura de Mycobacterium tuberculosis) de doença activa.

Classe IV:

  • Tuberculose – ausência de doença activa;

  • Indivíduo com história de episódios anteriores de doença tuberculosa, ou com achados radiográficos anormais mas estáveis (sequelas), com estudos bacteriológicos negativos e sem evidência clínica de doença activa.

Classe V:

  • Caso suspeito de tuberculose – aguarda confirmação;

  • Indivíduo que aguarda confirmação do diagnóstico, confirmação dos resultados laboratoriais ou realização de avaliação clínica completa. Um indivíduo não deve permanecer nesta categoria por períodos superiores a 3 meses.

Critérios laboratoriais de diagnóstico

Isolamento-cultura do Mycobacterium tuberculosis numa amostra clínica, ou

Exame directo positivo em, pelo menos, duas amostras de expectoração (se não for possível efectuar a cultura).

Classificação dos casos

Caso suspeito: caso com sinais/sintomas suspeitos, que aguarda a confirmação laboratorial ou uma avaliação clínica completa e adequada (inclui a classe V da tuberculose pulmonar).

Caso confirmado: doença confirmada laboratorialmente, ou quadro clínico compatível com a definição de “caso de tuberculose” (pulmonar ou extrapulmonar), excepto para as classes 0, I, IV e V da tuberculose pulmonar.

Notas

A tuberculose (todas as formas) é uma Doença de Declaração Obrigatória em Macau.  Os casos suspeitos ou confirmados de tuberculose extrapulmonar ou pulmonar (excepto as classes 0, I e IV) devem ser notificados à autoridade sanitária pelos médicos clínicos e laboratórios de análises. Os indivíduos com diagnóstico de «tuberculose extrapulmonar e pulmonar», são considerados como casos de tuberculose pulmonar.

A tuberculose é uma doença evitável pela vacinação. Embora a eficácia da vacina de bacilos Calmette-Guérin (BCG) seja questionável em adolescentes e adultos, a sua administração constitui a estratégia de eleição para a prevenção da tuberculose em crianças, principalmente das suas formas miliar e meníngea. O PVM inclui a administração de uma dose de BCG a todos os recém-nascidos, e a revacinação de crianças aos 5-6 anos de idade (antecedida de prova de Mantoux negativa). Além da vacinação de crianças e grupos de risco, o rastreio e tratamento adequado e atempado dos indivíduos infectados são fundamentais para o sucesso dos programas de controlo da tuberculose.

A ocorrência de tuberculose pulmonar em instituições escolares implica a aplicação do regime de evicção escolar (Decreto-Lei n.º 1/97/M, de 20 de Janeiro). Para os indivíduos doentes e contactos, o período de afastamento da instituição (isolamento profilático) deve manter-se até à apresentação de declaração médica comprovativa de ausência de risco de contágio, passada com base em exame bacteriológico.