Doenças Veiculadas por Agua e Alimentos

Portal de Saúde Pública

DDO: Nº caso______ Nº ordem______

Data da comunicação: ___ /___ /______

Nome (completo):_________________________________ Data de nascimento (dd/mm/aaaa):_______________

Sexo (M/F):_____ Morada (completa):_____________________________________________________________

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Freguesia:_________________________ Concelho:______________________ Telefone:____________________

Profissão/ocupação:_________________ Local de trabalho:____________________________________________

Freguesia:_________________________ Concelho:______________________ Telefone:____________________

Hospitalização (S/N):____ Data (dd/mm/aaaa):___________________ Registo/utente nº:___________________

Nome do hospital:__________________________________ Enfermaria:__________________________________

Cama nº:_____ Médico responsável:____________________________ Telefone/Bip:_______________________

Obs:__________________________________________________________________________________________

Cefaleias (S/N):____ Vertigens (S/N):____ Febre (S/N):____ se sim, quanto?_______ºC Náuseas (S/N):____

Vómitos (S/N):____ se sim, "aquosos", "alimentares" ou outro tipo (especifique):___________________________

Diarreia (S/N):____ se sim, "fétida" ou "incaracterística":_____________________ nº dejecções/24 horas:______

Outros sinais e sintomas relevantes:________________________________________________________________

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Data e hora de início dos primeiros sinais e sintomas:__________________________________________________

Obs:__________________________________________________________________________________________

O doente viajou para fora do concelho ou distrito de residência 0-15 dias antes do início dos sinais e sintomas?

Se sim, especificar quando e onde:

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Há conhecimento de pessoas com sinais e/ou sintomas idênticos na escola, no local de trabalho ou na vizinhança?

Se sim, especificar onde e quem (nome e endereço completo):

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Existem ou existiram outros membros da família, coabitantes e/ou amigos com sinais e/ou sintomas idênticos?

Se sim, especificar quais, quando e onde (nome, data e endereço completo):

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O doente relaciona os sinais/sintomas com a ingestão de alimentos suspeitos? Se sim, quais, quando e onde:

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Discriminação de refeições e alimentos ingeridos no período de 24 horas antes do início dos sinais e sintomas

(locais: domicílio, restaurantes, etc.; refeições: pequeno almoço, almoço, etc.). Para os alimentos ingeridos

no domicílio, especificar o local de compra e a data provável:

Local (nome e endereço) Refeição Hora Alimentos ingeridos

_______________________________ ; ___________ ; _________ ; __________________________________

Discriminação de refeições e alimentos ingeridos no período de 2-5 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas

(locais: domicílio, restaurantes, etc.; refeições: pequeno almoço, almoço, etc.). Para os alimentos ingeridos no

domicílio, especificar o local de compra e a data provável:

Dia Local (nome e endereço) Refeição Hora Alimentos ingeridos

____ ; __________________________ ; __________ ; _________ ; _________________________________

Água da rede pública (S/N):____ se não, especificar:__________________________________________________

Lixos acondicionados correctamente (S/N):____ se não, especificar:______________________________________

Rede pública de esgotos (S/N):____ se não, especificar:_______________________________________________

Outra informação relevante:_______________________________________________________________________

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Diagnóstico preliminar/definitivo:__________________________________________________ CID-10:__________

Confirmação laboratorial (S/N/A):______ se sim, agente etiológico:_______________________________________

Terapêutica instituída:___________________________________________________________________________

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Comentários:___________________________________________________________________________________

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especificar: medidas, locais, data de início, data de conclusão, etc.

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O caso foi re-observado 0-15 dias após a realização do inquérito ou após a alta hospitalar (S/N):_______________

se sim, quais os resultados/comentários:_____________________________________________________________

se não, porquê/comentários:_______________________________________________________________________

Nome do inquiridor:____________________________________________ Assinatura:________________________

Local de trabalho:__________________________________ Data de conclusão do inquérito:___________________