Cólera - Doenças Veiculadas por Agua e Alimentos

Doenças Veiculadas por Água e Alimentos¹

Requisição de Inquérito Epidemiológico

Preencher todos os itens com letra legível e em maiúsculas

Enviar a requisição para: Unidade Técnica de Vigilância Epidemiológica – Fax 533524

Espaço reservado à UTVE:

1. Identificação do Caso: [ M: masculino - F: feminino ]

Nome (completo):_________________________________ Data de nascimento (dd/mm/aaaa):_______________

Sexo (M/F):_____ Morada (completa):_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Freguesia:_________________________ Concelho:______________________ Telefone:____________________

Profissão/ocupação:_________________ Local de trabalho:____________________________________________

Requisição do inquérito " hora:______________ data:___________________

2. Hospitalização: [ S: sim - N: não ]

Hospitalização (S/N):____ Data (dd/mm/aaaa):___________________ Registo/utente nº:___________________

Nome do hospital:__________________________________ Telefone(s):__________________________________

Enfermaria:________________ Cama nº:_____ Médico responsável:____________________________________

3. Quadro Clínico: [ S: sim - N: não ]

Cefaleias (S/N):____ Vertigens (S/N):____ Febre (S/N):____ se sim, quanto?_______ºC Náuseas (S/N):____

Vómitos (S/N):____ se sim, "aquosos", "alimentares" ou outro tipo (especifique):___________________________

Diarreia (S/N):____ se sim, "fétida" ou "incaracterística":_____________________ nº dejecções/24 horas:______

Outros sinais e sintomas relevantes:________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Data e hora de início dos primeiros sinais e sintomas:__________________________________________________

4. Classificação Clinico-Laboratorial e Terapêutica: [ S: sim - N: não - A: aguarda]

Diagnóstico preliminar/definitivo:__________________________________________________ CID-10:__________

Confirmação laboratorial (S/N/A):______ se sim, agente etiológico:_______________________________________

Terapêutica instituída:___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

5. Confirmação e Validação:

Nome do médico requisitante:______________________________________________________________________

Local de trabalho:_______________________________________________________ Data:___________________

¹ Doenças veiculadas por água/alimentos: cólera (Vibrio colerae O1 e O139), disenteria bacilar (Shigella dysenteriae, flexneri, boydii e sonnei), febres tifóide e paratifóide (Samonellae typhi e enteritidis), hepatite A e outras toxinfecções alimentares como botulismo (Clostridium botulinum), enterite necrozante (Clostridium perfringens), enterite vibriónica (Campylobacter enteritis e coli), ou originadas por Bacillus cereus, Escherichia coli, salmoneloses (não-typhi/não-enteritidis), Staphylococcus aureus, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus, etc..