Gripe Pandémica — Manual

Controlo da Pandemia de Gripe

Sumário:

1. Prevenção

2. Vigilância global

3. Diagnóstico

4. Vacinação

Definição dos grupos prioritários

5. Fármacos antivíricos

Definição dos grupos prioritários

Esquemas terapêuticos e posologias

6. Intervenção comunitária

Medidas individuais

Medidas colectivas

1.  Prevenção

Caso uma pandemia de gripe não possa ser evitada, é possível reduzir o seu impacto global. Embora os vírus da gripe sejam muito instáveis e o seu comportamento imprevisível, as estratégias seguintes permitem reduzir o impacte de uma pandemia:

• implementação de sistemas de vigilância global e continuada — epidemiológica, clínica e virológica

• utilização atempada de métodos de diagnóstico adequados

• vacinação generalizada da população, logo que existam vacinas (vacinação prioritária de grupos de risco)

• prescrição racional de medicamentos antivíricos eficazes

• intervenção comunitária efectiva.

Em termos de contenção ou de minoração do impacto de uma eventual pandemia originada pelos vírus da gripe das aves, a intervenção prioritária dos governos e serviços de saúde (humana e veterinária) deve incidir sobre a redução das oportunidades de exposição humana ao maior reservatório conhecido do vírus — as aves — alicerçada na detecção rápida de epizootias e na implementação de medidas de controlo oportunas e eficazes, incluindo o abate generalizado de aves infectadas e expostas, e a eliminação adequada das carcaças.

2.  Vigilância global

A vigilância da gripe deve decorrer continuamente ao longo do ano, tendo como finalidade a recolha e a análise de informação essencial à monitorização da actividade dos vírus da gripe e respectiva doença. Os resultados deste tipo de avaliação são importantes para a emissão de recomendações que visam a produção anual de vacinas antigripais. Genericamente, os objectivos de um sistema de vigilância global são:

• monitorização temporal e espacial da circulação dos diferentes tipos e subtipos de vírus (habituais, emergentes e reemergentes) incluindo os vírus não habituais mas com potencial pandémico,

• análise das características antigénicas das estirpes circulantes, incluindo novas variantes,

• avaliação da morbilidade e da mortalidade associadas à gripe.

Quanto mais precoce for a detecção dos vírus com potencial pandémico, mais rápida será a implementação de medidas de controlo eficazes e mais precoce será o início da produção de vacinas específicas. Um sistema de vigilância efectivo é crucial para a detecção dos vírus circulantes e dos primeiros indícios da sua transmissão inter-humana. Como os vírus da gripe se disseminam com grande rapidez, os sistemas de vigilância (epidemiológica, clínica e virológica) devem ser articulados à escala mundial.

Sistema Mundial de Vigilância da Gripe

É um sistema de vigilância de base virológica, coordenado pela Organização Mundial de Saúde. Integra uma rede internacional de laboratórios que monitoriza a circulação dos vírus da gripe, e tem capacidade para detectar a emergência de novos vírus com potencial pandémico. É constituído por uma rede de 112 laboratórios nacionais, em 83 países (incluindo Portugal), e 4 centros mundiais de referência sedeados em Atlanta, Londres, Melbourne e Tóquio.

Sistema Europeu de Vigilância da Gripe

Este sistema – European Influenza Surveillance Scheme (EISS) – faz parte da Rede Europeia de Vigilância Epidemiológica e Controlo de Doenças Transmissíveis, e integra os laboratórios nacionais de 23 países. Combinando a vigilância clínica e serológica da gripe, este sistema permite efectuar a monitorização da actividade dos vírus da gripe na Europa, e funciona como um sistema de alerta precoce do impacte das epidemias.

Sistema Nacional de Vigilância da Gripe [1]

Em Portugal, o sistema nacional de vigilância da gripe é coordenado pelo Centro Nacional da Gripe, em colaboração com a Direcção-Geral da Saúde e o Observatório Nacional de Saúde. Integra as componentes epidemiológica/clínica e virológica da vigilância da gripe, alicerçadas em informações clínicas e laboratoriais obtidas numa rede de médicos sentinela e nos serviços de urgência dos hospitais e centros de saúde. Através da recolha e análise da informação, o sistema de vigilância permite estimar a morbilidade da gripe, identificar surtos, caracterizar as estirpes de vírus, e facilitar intervenção dos serviços de saúde em termos de implementação de acções de prevenção e aconselhamento terapêutico.

3.  Diagnóstico

Geralmente o diagnóstico da gripe (comum) é estabelecido com base nos sinais e sintomas apresentados pelo doente, sem recurso a exames laboratoriais. Contudo, o diagnóstico laboratorial é imprescindível para a detecção de novas estirpes, para a avaliação do seu risco em saúde pública, e para a monitorização e controlo da disseminação da doença. Só pelo quadro clínico é muito difícil efectuar-se o diagnóstico diferencial entre a gripe e outras infecções respiratórias de origem vírica ou bacteriana.

A existência de uma infecção gripal pode ser confirmada através de: [2]

• Diagnóstico laboratorial a partir de exsudados nasofaringeos (zaragatoas), aspirados endotraqueais, lavados bronco-alveolares, e aspirados ou lavados faríngeos e nasofaríngeos — cultura de vírus e RT-PCR [3] para o ARN viral — ou através de testes serológicos para detecção de anticorpos contra antigénios específicos

• Teste (imunoenzimático) de detecção rápida do antigénio, que permite detectar a presença do vírus influenza em cerca de 30 minutos. Embora possam ser efectuados no local da consulta, estes testes não permitem a identificação do tipo e subtipo de vírus influenza.

4.  Vacinação

A vacinação é considerada a estratégia de controlo mais eficaz das epidemias e pandemias. Porém, a produção e disponibilização de uma vacina específica nas fases iniciais de uma pandemia de gripe é pouco provável, embora alguns ensaios clínicos recentes sejam mais optimistas.

A vacina disponível no mercado é uma “vacina sazonal”, que não protege a população da infecção com um vírus emergente (“vírus novo”). Porém, a sua aplicação a determinados grupos de risco como, por exemplo, profissionais de saúde, trabalhadores de aviários e pessoas envolvidas no abate de aves, pode contribuir para reduzir o risco de recombinação viral – entre vírus humanos e vírus de outras espécies animais – com aparecimento de um vírus novo com potencial pandémico. Os prestadores de cuidados de saúde e de assistência social devem ser sensibilizados para a importância da “vacinação sazonal”, com o propósito de se minimizar as dificuldades de diagnóstico e o risco de recombinação entre vírus (nos casos de co-infecção com vírus humanos da gripe e vírus emergentes).

Como se referiu, na fase inicial de uma pandemia de gripe, e no período que antecede o seu início, é improvável que existam vacinas eficazes em quantidade suficiente para a vacinação generalizada da população, as quais têm que ser específicas para a estirpe pandémica que circular. Por outro lado, a produção de vacinas pode demorar vários meses após a identificação da estirpe pandémica. Assim, a estirpe específica, dose e calendário de vacinação com a “vacina pandémica” só devem ser conhecidos após o início da pandemia.

Actualmente existem vários protótipos de vacinas produzidos a partir do vírus A(H5N1) que têm sido utilizados em ensaios clínicos, tendo já ocorrido diversas mutações relativamente ao vírus original e aos virus em circulação na Ásia em 2003. Dependendo da altura em que surgir a segunda onda pandémica, os cientistas e laboratórios podem já ter desenvolvido uma vacina segura e eficaz.

Grupos Prioritários Para Vacinação

Outro constrangimento à desejável vacinação de toda a população, prende-se com a capacidade de produção e distribuição atempada de vacinas eficazes. Entre a identificação da estirpe pandémica, possível após o início da pandemia, e a produção, disponibilização e aplicação universal de vacinas eficazes, pode decorrer um período demasiado longo.

Assim, é necessário definir-se os grupos prioritários para vacinação, processo este que não pode ser dissociado da necessidade dos serviços de saúde se precaverem de uma eventual rotura na prestação de serviços. Os grupos prioritários para a vacinação, por ordem decrescente de prioridade, devem ser: [4]

• Médicos e enfermeiros. Por serem os profissionais em maior risco de exposição e infecção (contacto directo com os doentes infectados), e por serem imprescindíveis para a resposta adequada dos serviços de saúde em caso de pandemia;

• Outros prestadores de cuidados de saúde (por exemplo, auxiliares de acção médica e maqueiros), de assistência social (por exemplo, assistentes em instituições de solidariedade social com internamento e pessoal administrativo dos serviços de urgência) e profissões de risco no âmbito da sanidade animal (por exemplo, veterinários que lidam com aves). Para evitar a rotura de serviços essenciais, como consequência do absentismo laboral por doença;

• Grupos de risco acrescido, como idosos, crianças, imunodeprimidos e doentes com patologia respiratória. Para prevenir a ocorrência de complicações graves e reduzir o número de hospitalizações e mortes;

• Residentes em comunidades fechadas, como centros de dia, lares, escolas e prisões. Para reduzir o número de casos de infecção em locais que, pelas suas características, se consideraram facilitadores da disseminação do vírus da gripe;

• Outros grupos de risco, como técnicos de saúde ambiental, trabalhadores de aviários e/ou envolvidos no abate de aves. Para reduzir o número de casos de infecção entre os trabalhadores que podem ser necessários na execução de tarefas com algum risco;

• População em geral. Com o propósito de diminuir o número de hospitalizações e da morbi-mortalidade global.

Localmente, a nível concelhio e distrital, as autoridades de saúde devem ser responsáveis pela coordenação operacional do Plano de Contingência Nacional do Ministério da Saúde [5], incluindo a distribuição e aplicação de vacinas (logo que disponíveis).

5.  Fármacos Antivíricos

Embora a vacinação seja o método mais eficiente na prevenção e controlo de epidemias e pandemias, a utilização racional de medicamentos antiviricos específicos é fundamental na profilaxia e tratamento das infecções gripais, contribuindo para dificultar a disseminação dos vírus, atenuar a intensidade e duração dos sintomas, e reduzir as complicações da doença, bem como os antibióticos usados no tratamento dessas complicações (como a pneumonia).

Actualmente, os antivíricos disponíveis no mercado são os «inibidores da proteína M2» (amantadina e rimantadina) e os «inibidores da neuraminidase» (oseltamivir e zanamivir) [6]. Apesar daqueles fármacos poderem diminuir a duração e a gravidade da doença, ainda não existe consenso técnico-científico sobre a sua utilização em grande escala. Por outro lado, a prescrição de antivíricos deve ser racional e obedecer aos seguintes considerandos:

• os inibidores da proteína M2 (p.e., amantadina) têm um espectro de acção limitado ao vírus influenza A, associado a aparecimento precoce de resistências e efeitos secundários frequentes a nível do SNC (baixa tolerância);

• os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir) actuam sobre a replicação dos vírus influenza A e B, e apresentam melhor tolerância e menor risco de aparecimento de resistências que os inibidores da proteína M2;

• para serem eficazes, estes medicamentos devem ser administrados desde o início da doença (nas primeiras 48 horas após a exposição);

• não é possível prever a eficácia dos antivirais em caso de pandemia, nem o seu efeito  na redução da mortalidade em casos graves de doença;

• o vírus pandémico pode desenvolver resistência a qualquer fármaco antivírico;

• provavelmente os antivíricos existirão em quantidade limitada e não será viável a sua prescrição a todas as pessoas, pelo que devem ser prescritos prioritariamente aos grupos de maior risco de exposição, seguindo-se os grupos com maior risco de doença grave.

Grupos Prioritários Para Prescrição

Embora não seja possível prever os grupos que serão mais beneficiados com a sua prescrição em caso de pandemia, a definição de prioridades para a sua administração deve considerar, não só a diminuição do número de casos de doença e do número de casos graves e de mortes, como a garantia do funcionamento dos serviços de saúde. Em caso de sintomas de infecção gripal, os grupos prioritários para a prescrição de fármacos antivíricos, por ordem decrescente de prioridade, devem ser: [7]

• Prestadores de cuidados de saúde, sobretudo médicos e enfermeiros. Para minimizar o impacto da sua doença na capacidade de resposta dos serviços de saúde em caso de pandemia;

• Grupos de risco não vacinados, como idosos e imunodeprimidos. Para reduzir a ocorrência de complicações e do número de hospitalizações e mortes;

• Pessoas não vacinadas. Para diminuir o número de hospitalizações, de complicações e da mortalidade global;

• População em geral, vacinada ou não, caso a “vacina pandémica” não seja efectiva na redução da gravidade da doença, das suas complicações e dos casos de óbito.

À excepção do presidente da república, dos membros do governo que se considerem imprescindíveis à governação do país durante um período de catástrofe, e de alguns responsáveis máximos de serviços ou entidades responsáveis pela garantia da segurança da população, não existe qualquer justificação racional para que os políticos, só pelo facto de o serem, sejam considerados grupos prioritários para efeitos de prescrição de fármacos antivíricos (devem fazer parte do grupo “população em geral”).

O aumento de produção dos antivíricos actuais mais promissores (oseltamivir), o eventual licenciamento de novos fármacos, actualmente em fase de ensaio clínico, o possível aparecimento de resistências e o momento do início da pandemia, são alguns aspectos passíveis de condicionar o número de pessoas a tratar com antivíricos.

A importância dos antivíricos em saúde pública é inquestionável, embora as prioridades a definir para a sua utilização devam ser condicionadas pelos aspectos já referidos e pela eventual evolução da panzootia actual (em aves) para uma situação de pandemia (em humanos).

Considerando a situação actual no Continente Asiático e na Ásia Menor, o antivírico oseltamivir (Tamiflu^®) tem sido usado no tratamento de doentes infectados com o vírus influenza A(H5N1), na profilaxia dos seus contactos íntimos, e na prevenção da infecção em profissionais de saúde. Se a transmissão inter-humana se revelar eficiente, com ocorrência de conglomerados de casos, o oseltamivir deve ser administrado a todos os doentes e seus contactos, para se tentar impedir a transmissão e disseminação do vírus. Na fase inicial de uma pandemia, os antivíricos constituirão provavelmente o único processo específico de intervenção médica para redução da morbi-mortalidade.

Posologia recomendada¹

¹ Esquemas recomendados pelos fabricantes

Esquemas Terapêuticos e Posologias dos Principais Fármacos Antivíricos

Diversos estudos recentes têm demonstrado a resistência do vírus A(H5N1) à terapêutica com os inibidores M2 (amantadina e rimantadina), prevendo-se que o mesmo também se verifique em relação ao vírus pandémico. Assim, a Organização Mundial de Saúde e o Centers for Disease Control and Prevention (EUA) recomendam que os inibidores da neuraminidase sejam os antiviriricos de eleição a usar durante uma pandemia.

Embora os dois inibidores da neuraminidase sejam relativamente eficazes no tratamento e na profilaxia da gripe, o oseltamivir é o mais utilizado. Para a profilaxia não se recomenda a prescrição do zanamivir.

Os esquemas terapêuticos seguintes — tratamento e profilaxia — foram implementados pelo Scientific Committee on Emerging and Zoonotic Diseases, Centre for Health Protection, Hong Kong Department of Health, em 2005. [8]

Tratamento de doentes:

Oseltamivir (cápsulas de 75mg e suspensão oral de 12mg/ml).

A sua administração deve ser iniciada até 48 após o início dos sintomas. Deve ser tomado às refeições, para se reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais, de acordo com as seguintes posologias:

• pessoas com menos de 16kg de peso: 30mg, 2 vezes por dia, durante 5 dias,

• pessoas com 16-23kg: 45mg, 2 vezes por dia, durante 5 dias,

• pessoas com 24-40kg: 60mg, 2 vezes por dia, durante 5 dias,

• pessoas com mais de 40kg: 75mg, 2 vezes por dia, durante 5 dias.

Genericamente, a posologia recomendada é a seguinte:

• Adultos e adolescentes com mais de 12 anos: 75mg, 2 vezes por dia, durante 5 dias,

• Crianças até aos 12 anos: 2mg/kg/dia, divididos em 2 tomas diárias, durante 5 dias.

Observações:

• Nos doentes com infecção suspeita ou confirmada, que apresentem choque, diarreia abundante ou imunossupressão, a dose diária deve ser duplicada e o tratamento deve prolongar-se por 10-14 dias;

• Nos doentes com insuficiência renal, com clearence da creatinina igual ou inferior a 10ml por minuto, a dose diária de oseltamivir deve ser reduzida para metade;

• Desconhece-se a eficácia e a segurança deste fármaco em crianças com menos de 12 meses de idade. Contudo, pode ser usado neste grupo etário se o benefício esperado superar os potenciais riscos da sua utilização (posologia ajustada ao peso).

Suspensão oral de oseltamivir (12mg/ml): relação dose-volume¹

¹ valores arredondados

Zanamivir (inalador oral – 5mg por inalação).

A sua administração deve ser iniciada até 48 após o início dos sintomas. Só deve ser usado em doentes sem doença respiratória prévia. Não há necessidade de ajustamento das doses, segundo a idade ou o peso. A sua utilização não está recomendada em crianças muito novas, muito frágeis ou com alterações cognitivas. Deve ser administrado de acordo com a seguinte posologia:

• adultos e crianças com mais de 5 anos de idade: 10mg (2 inalações), 2 vezes por dia, durante 5 dias.

Profilaxia pré-exposição:

Oseltamivir (cápsulas de 75mg).

Durante a pandemia, deve ser tomada uma cápsula por dia, a uma das refeições. O período de tempo que deve durar a profilaxia é variável e depende da intensidade e duração da exposição. Diversos estudos têm demonstrado a segurança e a eficácia do oseltamivir, quando tomado diariamente por períodos até 6 semanas.

Na eventualidade de se efectuarem operações de abate de aves, as pessoas envolvidas devem efectuar o esquema profilático com oseltamivir 75mg, uma vez por dia, com início no dia anterior e continuado até 7 dias após a última exposição.

Profilaxia pós-exposição (contactos):

Oseltamivir (cápsulas de 75mg e suspensão oral de 12mg/ml).

Deve ser instituída a terapêutica profilática a todos os indivíduos com história de contacto com casos confirmados de infecção (humana), incluindo os profissionais de saúde, caso o contacto tenha ocorrido há sete dias, ou menos. Deve ser tomado às refeições, para se reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais, de acordo com as seguintes posologias:

• Adultos e adolescentes com mais de 12 anos:

  • contactos que vivem em instituições (lares, prisões, etc.): 75mg, uma vez por dia, durante 14 dias,

  • outros contactos: 75mg, uma vez por dia, durante 7 dias;

• Crianças até aos 12 anos: desconhece-se a eficácia e a segurança deste fármaco em crianças com menos de 13 anos de idade. Se o benefício esperado superar os potenciais riscos da sua utilização, pode ser usado neste grupo etário de acordo com as seguintes posologias (posologia ajustada ao peso):

  • contactos que vivem em instituições (lares, prisões, etc.): 2mg/kg/dia, uma vez por dia, durante 14 dias,

  • outros contactos: 2mg/kg/dia, uma vez por dia, durante 7 dias.

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6.  Intervenção Comunitária

As intervenções comunitárias, de natureza não médica e social, podem contribuir para atrasar ou diminuir a velocidade de propagação do vírus pandémico, permitindo que cientistas e fabricantes tenham mais tempo para produzir uma vacina eficaz. Incluem medidas individuais e colectivas para redução do risco de infecção e de disseminação do vírus pandémico, e o seu impacto depende do esclarecimento – educação e informação adequada e atempada – da comunidade em geral e da sua participação efectiva.

A educação e informação da comunidade, iniciadas antes da eclosão da pandemia, devem alicerçar-se em campanhas sustentadas com o propósito de:

• esclarecer a população sobre as medidas e comportamentos para minimização do risco de infecção e da sua disseminação,

• fornecer atempadamente informação actualizada, compreensível em todos os estratos socio-económicos, fiável e responsável,

• prevenir o pânico e a confusão,

• promover a participação cívica da população,

Os meios tradicionais de comunicação social (jornais, revistas, rádio e televisão) e as novas tecnologias (informática e telemática), complementados pelos processos convencionais de informação e formação (folhetos, brochuras, seminários, etc.), são indispensáveis à efectiva concretização dos propósitos antes enunciados. A informação veiculada deve ser adequada e em linguagem acessível, de modo a estimular a confiança e participação da comunidade.

Medidas Individuais

A nível individual existem algumas medidas elementares de higiene que reduzem o risco de infecção e da sua disseminação, nomeadamente:

Etiqueta e higiene respiratória:

• tapar a boca e o nariz, com lenços descartáveis de papel, durante os acessos de tosse ou espirro,

• usar lenços descartáveis de papel para conter secreções, por exemplo durante os actos de assoar e expectorar,

• colocar os lenços de papel utilizados no interior de um recipiente de lixo (nunca devem ser depositados ao acaso, nem atirados para o chão),

• nunca cuspir, expectorar ou assoar directamente para o meio ambiente (usar sempre um lenço descartável de papel para conter as secreções),

• lavar as mãos com água corrente e sabão líquido (e/ou desinfectar) depois de qualquer contacto com secreções respiratórias e após assoar, espirrar, tossir, cuspir ou expectorar (usando sempre lenços descartáveis de papel),

• usar máscaras descartáveis de protecção individual (boca e nariz), nos casos de gripe e outras infecções respiratórias.

Higiene ambiental:

• assegurar a ventilação interior de edifícios e compartimentos, por exemplo através da abertura de portas e janelas,

• limpar regular e convenientemente todos os equipamentos, áreas e superfícies como, por exemplo, filtros de climatizadores, mobílias, pavimentos, paredes, carpetes, recipientes de lixo e capoeiras,

• acondicionar e depositar correctamente todos os resíduos sólidos e líquidos (lixos), e não os acumular/guardar por períodos de tempo superiores a um dia,

• segregar os animais domésticos, não permitindo o contacto/promiscuidade entre diferentes espécies (cães, porcos, galinhas, etc.), e entre estes e animais selvagens, como aves (migratórias ou não).

Higiene alimentar:

• evitar tocar em aves vivas e nos seus excrementos, principalmente galináceos, pois podem ser portadores dos vírus influenza A,

• lavar as mãos com água e sabão líquido, logo após qualquer contacto com aves vivas ou seus excrementos, caso o mesmo não se possa evitar,

• lavar as mãos com água e sabão antes de iniciar a confecção de alimentos, após a sua conclusão, antes de iniciar uma refeição, ou antes de ingerir qualquer alimento,

• cozinhar bem a carne de aves e os seus ovos, antes de serem ingeridos.

Outros aspectos relevantes:

• evitar locais com grande concentração de pessoas, incluindo estabelecimentos de saúde, centros comerciais, feiras, estádios de jogos, etc. (distanciamento social),

• evitar viajar para locais ou regiões onde se conheça a existência de epizootias, panzootias, epidemias ou pandemias de gripe,

• lavar frequentemente as mãos com água e sabão líquido, para reduzir a possibilidade de adquirir e transmitir a infecção a outras pessoas (transmissão por contacto, por exemplo, com superfícies e mãos contaminadas),

• solicitar observação médica quando houver contactos suspeitos, e apresentar febre e tosse,

• permanecer no domicilio após o diagnóstico de gripe (isolamento) e evitar o contacto intimo com os conviventes, até à cura da doença,

• procurar informação actualizada e seguir todas as recomendações emanadas dos serviços de saúde, humana e animal, e

• assegurar que familiares, amigos e, sobretudo, crianças, adoptem as atitudes e comportamentos antes mencionados.

Medidas Colectivas

A nível local, regional ou nacional, podem ser aplicadas diversas medidas colectivas restritivas, quiçá impopulares, que dependem (1) da efectiva participação da comunidade, (2) da fase pandémica e (3) do seu impacte (repercussão social e económica).

Em caso de pandemia, a avaliação da situação e a coordenação da aplicação das medidas comunitárias que se considerem oportunas no âmbito da saúde humana é, nos termos da legislação em vigor, responsabilidade da autoridade de saúde (delegado de saúde). Porém, a sua operacionalização e efectividade também depende da produção atempada de normas reguladoras específicas e adequadas, e da colaboração e participação eficaz de diversas entidades – protecção civil, forças de segurança, exército, autarquias, líderes políticos e comunitários (religiosos e outros), associações comunitárias, etc.

Dependendo da fase pandémica, pode haver necessidade de aplicação de uma ou mais das seguintes medidas:

• proibição de eventos com aglomeração de pessoas, como reuniões, cultos religiosos, concertos, jogos, etc.

• encerramento de locais e organismos públicos, como escolas, restaurantes, industrias, casas de espectáculos, centros comerciais, escritórios, serviços públicos, etc.

• limitações à entrada e saída de viajantes, de e para regiões infectadas, dentro e fora do espaço comunitário europeu,

• restrições à livre circulação de pessoas em diferentes regiões do território nacional,

• isolamento, domiciliário ou institucional, de indivíduos ou conglomerados de indivíduos infectados,

• quarentena [9], voluntária ou compulsiva, dos contactos de casos conhecidos de gripe pandémica, e

• aplicação de medidas de contenção comunitária (cordão sanitário) [10], que podem ser mais ou menos extensas e incluir grupos de indivíduos, povoações, aldeias, vilas ou cidades.

Fernando Costa Silva © Portal de Saúde Pública, 2006